Les lésions rénales de la piroplasmose chez le chien

En France, la piroplasmose, appelée aussi babésiose, est due à Babesia canis var. canis.

Elle serait responsable d'insuffisance rénale dans 12% des cas.

La mortalité serait de 2 %, due en majorité à l'insuffisance rénale (Crédoz Taupin, 1995. enquête auprès de 1800 vétérinaires).

Les lésions rénales due à Babesia canis var. canis sont essentiellement dues à trois types de lésions : des glomérulonéphrites par dépôts d'immuns complexes, des nécroses tubulaires aiguës induites par l'hémolyse, des néphrites tubulo-interstitielles immuno-allergiques dues à l'imidocarbe.

Seules les néphrites tubulo-interstitielles immuno-allergiques et surtout les nécroses tubulaires aiguës sont responsables d'insuffisance rénale.

 

Ces lésions sont très fréquentes, rencontrées sur plus de 30 % des malades et caractérisées par une forte protéinurie. Ce sont des lésions de glomérulonéphrite. Elles sont non mutilantes.

L'insuffisance rénale oligoanurique est exceptionnelle dans ce cas.

L'existence de cette lésion chez le chien est très fortement suspectée à partir d'arguments biologique et histologique lors de babésiose expérimentale pour des espèces différentes du chien ou lors de maladies voisines comme le paludisme.

Arguments biologiques

Dosage du complément

 Le complément a été dosé sur des rats expérimentalement infestés par Babesia rhodhaini (Chapman WE, Ward PA. 19'76) puis a été mesurée l'activité des fractions C2, C3, C4 et C5 du complément.

Pour les taux de parasitémie bas (O à 1 %), il n'y a eu de modification dans aucun des dosages réalisés.

Par contre pour des niveaux de parasitémie de 50 à 60 %, des diminutions significatives des fractions de C2, C3, C4 et C5 du complément ont été enregistrées.

Cette hypocomplémentarité qui peut être reliée à l'anémie et à la thrombopénie s'explique par la formation des complexes immuns circulants associés avec la fraction de C3 du complément dans le glomérule des rats infestés.

 Chez le chien atteint de babésiose le dosage du complément donne les trois mêmes classes de malades (Pagès JP et Coll 1986).

Mise en évidence des complexes immuns

Les antigènes à la base de la formation sont des antigènes non spécifiques qui proviennent de constituant mêmes de l'organisme infecté (complexes solubles dérivés du fibrinogène).

Les anticorps sont proches des IgM et d'une immunoconglutinine (antifraction C3 du complément).

La formation des immuns complexes entraîne une aggravation de l'hémolyse, provoque la thrombocytopénie, Ies lésions de glomérulonéphrite et les lésions cutanées (Capelli JL et Coll. 1996).

 

 

Protéinurie

50 % des malades ont des rapports protéine/créatinine urinaire supérieurs à 1 (Pagès JP et Coll., 1990).

Cette protéinurie est sans sédiment urinaire ; son importance traduit son origine glomérulaire.

La protéinurie est transitoire, réduite rapidement à 24 heures et disparaissant 4 jours après le traitement

traduisant des lésions glomérulaires non mutilantes jamais responsables d'insuffisance rénale.

  

 

 

Arguments histologiques

Cas du paludisme

Lors de paludisme une enquête épidémiologique avait démontré la superposition des zones impaludées et des cas de syndrome néphrotique, l'éradication du paludisme dans une zone fait disparaître la mortalité par insuffisance rénale.

L'action du plasmodium est la résultante de trois mécanismes physiopathologiques dont les dépôts glomérulaires des immuns-complexes.

Ces lésions glomérulaires sont de deux natures complètement différentes.

Il s'agit de lésions aiguës transitoires réversibles qui disparaissent dès l'injection de l'antipaludéen et de lésions chroniques progressives.

Ces dernières n'existent pas lors de babésiose chez le chien.

Ces lésions chroniques progressives donnent deux catégories de malades

 Des malades à protéinurie sélective sans lésion microscopique décelable en microscopie optique, à gros dépôts granuleux dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts d'immunoglobulines G, M, et de complément).

Les antigènes responsables sont les Plasmodium malariae et P. falciparum. Ces malades guérissent après utilisation de la corticothérapie.

 Des malades à protéinurie non sélective.

Les lésions histologiques, sont importantes.

L'immunofluorescence révèle des dépôts fins et granuleux (dépôts d'immunoglobuline G2, uniquement et jamais de complément).

La corticothérapie est inefficace et l’évolution toujours défavorable : il s'agit d'un phénomène auto-entretenu dû à des auto anticorps, le taux d'antigène malarien diminuant progressivement, mais il apparaît une réaction croisée avec des substances autologues tel que le DNA réalisant un modèle voisin de la maladie lupique.

Cas de la babésiose

L'inoculation par voie intra péritonéale de Babesia rhodhaini chez la souris (Annable CR et Ward PA,1974) permet d'observer des lésions de glomérulonéphrite aiguë d'importance modérée.

L’étude des reins en immunofluorescence met en évidence des dépôts d'immuns complexes constitués de l’antigène Babesia, d’IgG et de la fraction C3 du complément.

La séparation des protéines qui sont fixées sur le rein conduit à la récupération de l’IgG qui est réactivée avec l'antigène Babesia.

Le développement de l'hypocomplémentarité correspond à une anémie et à une parasitémie sévère, au dépôt des immunoglobulines et de la fraction C3 du complément.

La néphrose hémoglobinurique

Très peu de malades (moins de 1 % des observations) ont une glycosurie due à un déficit de la réabsorption tubulaire et traduisant une souffrance tubulaire (tubulonéphrose hémoglobinurique ou bilirubinurique) (Pagès et Coll ., 1990).

La nécrose tubulaire aiguë

Lorsqu'elle est massive, l'hémoglobinurie est à la base des complications rénales les plus graves observées (2 à 5 % des malades).

 

 

L'hémolyse entraîne une insuffisance rénale aiguë par néphrose puis nécrose tubulaire.

Ces mécanismes proviennent d'une thésaurisation de l’hémoglobine libérée circulant dans le tubule rénal par les cellules de l'épithélium tubulaire.

La gravité de l'insuffisance rénale est fonction la brutalité de la destruction des hématies.

La transformation d'hémoglobine en bilirubine se traduit par un dépôt de bilirubine dans les cellules de l'épithélium tubulaire rénal.

La destruction des hématies est due à l'action directe du parasite et à des mécanismes de type auto-immunitaire.

Le choc hypovolémique

Bien analysé par Button, ce choc ne diffère pas de la conception habituelle du choc hypovolémique et anémique.

Un élément manque dans le schéma, il s'agit des désordres provoqués par la thrombocytopénie qui aggrave l'anémie et le collapsus cardio-vasculaire par les fuites vasculaires induites.

L'agression parasitaire réalise un état de choc hypovolémique aggravé par les désordres sanguins associés (anémie, hémolyse, thrombopénie) et réalise une anoxie tissulaire que l'on peut retrouver sur différents organes.

Ce choc se traduit par un défaut de perfusion rénale.

Le choc est provoqué par l'activation du système des kinines. Cette activation entraîne une vasodilatation et une perméabilité vasculaire.

Ces accidents de choc exceptionnels avec Babesia canis en France sont fréquents en Afrique du sud.

La gravité de la maladie dans ce pays est sans commune mesure avec ce que nous observons en France (moins de 1 % des observations) alors qu'ils représentent plus de 50 % observations des babésioses en Afrique du sud (Collet MG, 1995).

Le choc est parfois compliqué d’une hypoglycémie grave (glycémie inférieure 0,40 g/L) due à une hyperinsulinémie (observations personnelles non publiées).

Les thromboses

Elles sont la conséquence fréquente d'une CIVD lors de babésiose à Babesia canis var. Rossi en Afrique du sud (Moore DJ Williams MC, 1979).

En France la babésiose n'est qu'exceptionnellement responsable de CIVD (Guelfi et Coll., 1985).

Lors de babésiose à Babesia canis var. canis les oblitérations vasculaires sont dues à des thrombi constitués d'hématies agglutinées.

Ces accidents surviennent lors d'hémolyses induites par des auto-anticorps accompagnant certaines babésioses.

Le siège de l'oblitération peut être un gros vaisseau et/ou la microvascularisation rénale.

L'imidocarbe

L'imidocarbe peut induire exceptionnellement (dans moins de 1 % des cas) des accidents immuno-allergiques graves avec des localisations cutanées et rénales.

Ces localisations s'accompagnent de troubles généraux graves avec hyperthermie, asthénie, anorexie qui se prolongent un mois.

Les lésions cutanées sont généralisées. Il s'agit de lésions de dermatite séborrhéique périvasculaire superficielle à caractère soit exsudatif soit chronique et hyperplasique, croûteuse, compliquée d'une pyodermite profonde.

Les lésions rénales sont des lésions de néphrite interstitielle immuno-allergique, caractérisée par une forte protéinurie. L’insuffisance rénale est rare : si elle survient la diurèse est conservée (Pagès JP, 1998).

Ces phénomènes ont pu conduire à la mort du malade (Salam Abdullah A et Coll., 1984). Un syndrome néphrotique peut apparaître.

Les biopsies réalisées font état de lésions de l'épithélium tubulaire avec un œdème interstitiel et une infiltration leucocytaire composée de cellules phagocytaires mononucléées, de lymphocytes, de plasmocytes et de très nombreux éosinophiles.

Les lésions vasculaires et glomérulaires peuvent cohabiter. La présence de granulomes à cellules géantes est très évocatrice d'un processus immuno-allergique.

Une hématurie macroscopique peut aussi survenir traduisant la souffrance rénale.

Elle est suivi ou précédée par de la fièvre, une éruption, cutanée faciale, des arthralgies et parfois des douleurs lombaires.

Une éosinophilie et une éosinophilurie sont fréquentes. L'insuffisance rénale est le plus souvent à diurèse conservée.

Elle est exceptionnellement grave et guérit la plupart du temps sans diurèse forcée ou dialyse péritonéale.

La corticothérapie donne d'excellents résultats.

Les éléments cliniques, biologiques (forte protéinurie et éosinophilie) et l’évolution font peser une forte présomption sur la survenue d'une lésion de néphrite interstitielle aiguë immuno-allergique.

L’hématurie

L’hématurie correspond à la présence de sang dans les urines.

On parle d’hématurie macroscopique lorsque le sang colore l’urine en rouge, d’hématurie microscopique lorsque à plusieurs reprises la numération des éléments figurés d’une urine de coloration normale montre la présence d’une quantité d’hématies supérieures aux valeurs physiologiquement admises.

Arbre décisionnel

 

Abord théorique des hématuries

Mise en évidence de l’hémoglobine

Lorsque les urines sont rouges, il faut définir s’il s’agit d’hématies ou d’un colorant rouge.

Il est alors nécessaire de définir si le colorant a une activité péroxydasique (hémoglobine, myoglobine) ou non péroxydasique.

Physiopathologie du saignement

1ère hypothèse : lésion du tractus urinaire et des organes annexes.
Type de lésion : infection, tumeur, traumatisme, immunitaire, iatrogénie.
Localisation : rein, vessie, uretère, urètre, prostate, testicule, épididyme, vagin, utérus.

2ème hypothèse : troubles de la coagulation.
Coagulation plasmatique acquise ou génétique, anomalie plaquettaire, CIVD, lésions vasculaires (vasculite).

Abord pratique des hématuries

Étape 1

Urines colorées ou pigmenturie? La différenciation s'effectue par la bandelette réactive urinaire

Étape 2

Hématurie microscopique:

Le seuil de détection à la bandelette réactive urinaire pour l’hémoglobine est > 100µg/L (> 3 hématies / µL) soit de 150 à 620 µg/L correspond à 5 à 20 hématies/ µL.

L’hématurie physiologique est fonction du mode de prélèvement des urines.

Le nombre des hématies par champ au grossissement x400 doit être compris entre 0 et 8 pour des urines prélevées par miction volontaire, de 0 à 5 par cathétérisme et de 0 à 3 par cystocentèse.

Les glomérulonéphrites

Le traitement spécifique de la babésiose réduit progressivement la protéinurie en 2 à 5 jours dès la disparition de l'antigène babésia.

Prévention et traitement de l’insuffisance rénale

Le traitement sera institué à titre préventif ou curatif.

Dans la plupart des cas, il est institué pour éviter l'apparition d'une insuffisance rénale.

Il s’appuiera sur l'âge des malades, sur les antécédents cliniques, sur des éléments biologiques, en particulier la couleur des urines et sur l'apparition d'une insuffisance rénale à l'admission des malades ou au cours de l’évolution de la babésiose.

La couleur des urines détermine la thérapeutique associée car elle permet de prévoir le type de complications:

 Pour les animaux dont les urines sont très colorées (orange foncé, rouge ou noir) la mise en place très précoce d'une perfusion évite l’installation d'une insuffisance rénale aiguë (IRA). Les quantités à perfuser sont de 10 à 15 ml/kg toutes les 4 à 5 heures.

L'adjonction de diurétiques (furosémide, aldactone) est d'autant plus déconseillée que l'animal peut-être déshydraté par des troubles digestifs, associés (diarrhée, vomissements).

Il se produit alors une concentration des cristaux d'hémoglobine et de bilirubine dans les cellules de l'épithélium tubulaire potentialisant la toxicité de ces molécules endogènes.

Les diurétiques peuvent être éventuellement ajouté plus tardivement lors d'hydratation satisfaisante et de bonne reprise de la diurèse. Cette mise en place précoce de la perfusion est fondamentale sans attendre les signes cliniques gravissimes, soit d’une IRA soit d'un ictère.

 Pour les chiens à urines noires, l'injection d'héparine calcique sous-cutanée (Calciparine sous-cutanée ND) évite l'apparition des phénomènes thrombotiques constituée le plus souvent par l'agglutination des hématies parasitées ou lors de CIVD. On injectera 250 UI /kg , toutes les 12 heures par voie sous-cutanée pendant trois jours.

 

Lésions hémorragiques chez un chien atteint de piroplasmose

Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë

Le traitement est un traitement de réanimation. Le choix des solutés aura deux fonctions : la diurèse forcée et la correction des troubles hydro-électrolytiques.

Tous les cas de figures sont possibles associant soit hyperhydratation ou déshydratation des secteurs intra et extracellulaires, avec une acidose métabolique et une kaliémie variable. La glycémie est variable.

Pour l'insuffisance rénale, la diurèse forcée n'est applicable bien évidemment que pour les IRA à diurèse conservée ou oligoanurique, dont la reprise rapide de la diurèse est assurée par les solutés ioniques.

Lors de la non reprise de la diurèse les méthodes de traitement associées sont indispensables (furosémide, dopamine enfin dialyse péritonéale) et les moyens habituels de surveillance d'une l'IRA seront utilisées.

Des médicaments antiphosphates sont administrés (hydroxyde d'alumine) ainsi que des antiémétiques et des antiacides pour lutter contre les vomissements.
Les perfusions ne seront pas arrêtées avant que la créatinine ne soit inférieure à 280 µmol/L (30 mg/L).

Néphrite tubulo-interstitielle immuno-allergique

Le traitement des formes immuno-allergiques dues à l'imidocarbe lors de localisation rénale est la corticothérapie à dose immunosuppressive.

Elle sera administrée pendant un mois environ. Elle est associée à un traitement de diurèse forcée pendant la période d'insuffisance rénale.

Les lésions rénales de la babésiose du chien à Babesia canis var. canis sont multiples et dues à des mécanismes très différents.

La glomérulonéphrite due à des dépôts d’immuns complexes est banale sans gravité, cicatrisant sans séquelles et caractérisée par une protéinurie transitoire disparaissant moins de cinq jours après traitement spécifique.

Il faudra toutefois faire le diagnostic différentiel de cette lésion vis à vis d’autres causes de protéinuries dues à des glomérulopathies chroniques qui lors de la babésiose peuvent évoluer brutalement vers une insuffisance rénale en quelques jours ou semaines.

L'insuffisance rénale aiguë est due à la forte hémolyse qui induit une nécrose tubulaire aiguë.

Ces fortes hémolyses demandent la mise en place immédiate d'une perfusion forcée qui diminue les risques de l'hypoperfusion rénale et le dépôt de cristaux d’hémoglobine et de bilirubine dans l'épithélium tubulaire.

Les néphrites tubulo-interstitielles immuno-allergiques médicamenteuses dues à l'imidocarbe sont spectaculaires et rares.

Elles guérissent en moins d’un mois grâce à une corticothérapie immunosuppressive.

©Dr. Jean-Pierre Pagès, 02 avril 2007.

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