Chez le cheval : perforation/lacération de cornée ne rime pas avec énucléation

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Franck Ollivier, DMV, Diplomé ACVO et ECVO

Animal Eye Doctor, www.animaleyedoctor.fr

Centre vétérinaire DMV, 2300 54ème avenue, Montréal, Canada  www.centreDMV.com


Il est vrai que l’ophtalmologie équine, tout comme la médecine et la chirurgie des chevaux peut être très frustrante. Cependant, il est bon de rappeler que cette discipline a énormément progressé au cours des dernières années et cela peut conduire à de très bons résultats fonctionnels et cosmétiques. A travers deux cas  traités en France récemment, cet article  illustre les possibilités de traitement des perforations/lacérations de la cornée chez les chevaux, qui ne conduisent pas inévitablement à la perte de la vision et à une énucléation. En effet, une prise en charge chirurgicale et médicale précoce de ces cas peut conduire non seulement à une préservation du globe, mais aussi celle de la vision.

 

Cas 1- Cas de perforation de la cornée avec hernie de l’iris suite à un ulcère à collagénases d’origine fongique

Anamnèse et examen ophtalmologique :

Un pur sang mâle de 4 ans souffre d’un ulcère cornéen à collagénases sur l’œil gauche, confirmé par une coloration à la fluorescéine positive.  Celui-ci a été traité par le vétérinaire référant à l’aide de sérum, d’antibiotiques et de collyres administrés par voie locale. L’animal est examiné 7  jours plus tard.  Il présente un blépharospasme et un épiphora modérés. L’examen à la lampe à fente révèle la présence d’une perte de substance stromale de 9 mm de diamètre au centre de la cornée, avec un ramollissement du stroma cornéen et un œdème assez dense. Cette lésion prenait encore un peu la fluorescéine. Un effet Tyndal de 1+ et une pupille modérément en myosis sont observés (fig 1). L’examen du reste des structures de l’œil gauche et l’œil droit ne révèle aucune anomalie.

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Fig. 1 - Photographie de l'oeil gauche lors du premier examen du cas 1 : présence d'un ulcère de cornée à collagénases de 9 mm de diamètre atteignant le stroma antérieur, et associé à une uvéite secondaire.

Diagnostic :

Le recueil de l’anamnèse et l’examen ophtalmologique permettent de poser assez facilement le diagnostic d’ulcère de cornée à collagénases de l’œil gauche.

Traitement:

Un traitement médical intensif est mis en place incluant un anti-inflammatoire (flunixine méglumine) par voie générale, un antifongique (econazole), un antibiotique (ciloxan), des anti-collagénases (sérum/edta) et un mydriatique (atropine) par voie locale (administrés à l’aide d’un lavage sous-palpébral).

La lésion cornéenne s’est aggravée malgré le traitement médical intensif (fig 2) ; en effet, l’ulcère a progressé et a abouti à une perforation de la cornée avec hernie de l’iris trois jours après le début du traitement médical.

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Fig.2 - Photographie de l'oeil gauche du cas 1 après 3 jours de traitement médical intensif : présence d'une perforation de cornée de 9 mm de diamètre avec hernie de l'iris, et une uvéite secondaire sévère associée (avec hypopyon et fibrine)

Etant donné que la perforation est récente, que l’animal a une forte réaction à l’éblouissement lumineux sur cet œil et un très bon réflexe photomoteur controlatéral , il a été  décidé de réaliser une greffe de Vet Biosist et de conjonctive. Cette intervention pour tenter de sauver l’œil, voire la vision a été effectuée dans les 24 heures suivant la perforation de la cornée sous anesthésie générale, l’épithélium de la cornée est débridé sur le site du greffon avec une lame de bistouri, une  pastille de Vet Biosist (Biomatériau : sous muqueuse d intestin de porc) est directement suturée sur la perte de substance en repoussant l’iris dans la chambre antérieure (fig 3). Cette première étape de la greffe est suivie d’une Injection de visco-élastique (I Visc, sodium hyaluronate) pour regonfler la chambre antérieure et essayer de rompre les synéchies de l’iris avec la cornée à l’aide d’une canule de Rycroft.

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Fig. 3 - Photographie de l’œil gauche durant la chirurgie du cas 1: l’iris faisant hernie a été précautionneusement repoussé dans la chambre antérieure et une greffe de sous-muqueuse d’intestin de porc (VET BIOSIST) a été suturée pour combler la perte de substance cornéenne et clore la chambre antérieure qui a été reformée par injection de hyaluronate de sodium (I-VISC)

Une greffe pédiculée de conjonctive est ensuite réalisée pour recouvrir et renforcer  la greffe de biosyst (Fig 4).  Une injection inracamérulaire d’adrénaline (mydriatique) et d’activateur de plasminogène tissulaire (TPA Actilyse) (fibrinolytique) est réalisée en fin d’intervention.

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Fig. 4 – Photographie de l’œil gauche durant la chirurgie du cas 1: une greffe de conjonctive a été ensuite réalisée pour recouvrir et renforcer la greffe de VETBIOSIST.

Un traitement antibiotique par voie générale (puisque  il y a eu perforation ) a été ajouté  (pénicilline et gentamycine) au traitement médical intensif .

Examens complémentaires :

Un agent infectieux mycosique a été isolé après culture réalisée à partir de l’écouvillon stérile prélevé lors du premier examen ophtalmologique. Il s’agit de Aspergillus spp.

Suivi :

Le cheval a guéri totalement après cette intervention (le traitement médical a été interrompu 6 semaines après l’intervention chirurgicale) . L’œil gauche est confortable et visuel, et il a repris l’entrainement  8 semaines après la chirurgie avec seulement une taie cornéenne au niveau du site chirurgical où le greffon de conjonctive est toujours adhèrent (fig 5).

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Fig. 5 - Photographie de l’œil gauche 8 semaines après la chirurgie du cas 1 : œil visuel, confortable, le greffon de conjonctive est adhérent  et le reste de la cornée a regagné sa transparence laissant apparaître une chambre antérieure tout à fait claire, de taille normale. L’uvéite secondaire a disparu  (mydriase). Le pédicule va être sectionné.

Ce pédicule a été sectionné pour réduire la taille de la cicatrice cornéenne (fig 6)

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Fig. 6 - Photographie de l’œil gauche 20 semaines après la chirurgie du cas 1 : œil visuel, confortable, le pédicule de la greffe a été sectionné à 8 semaines, il ne reste plus qu’un petit greffon de conjonctive circulaire qui est adhérent et se pigmente légèrement et le reste de la cornée a regagné sa transparence laissant apparaître une chambre antérieure tout à fait claire, de taille normale.

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Cas 2- Cas d’une lacération perforante de la cornée avec hernie de l’iris et de vitré

Anamnèse et examen ophtalmologique :

Une jument de 8 ans a été retrouvée un matin avec une lacération de la cornée. Le vétérinaire référant a alors tout de suite référé l’animal pour une  éventuelle chirurgie salvatrice. L’animal est examiné quelques heures plus tard et  présente un blépharospasme sévère  et un épiphora important. La réponse a l’éblouissement  est très fortement positive et le réflexe photomoteur controlatéral est très bon. L’examen à la lampe à fente révèle la présence d’une lacération perforante de la cornée de 20 mm de long, du centre de la cornée , enjambant le limbe et passant sur la sclère pour quelques millimètres. Une large partie de l’iris et même du vitré font hernie au travers de cette lacération. Il y a de la fibrine dans la chambre antérieure. Celle-ci est très peu profonde et le myosis  est important. (fig 7). L’examen du reste des structures de l’œil gauche n’est pas possible et celui de l’œil droit ne révèle aucune anomalie.

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Fig. 7- Photographie de l’œil gauche lors du premier examen du cas 2: présence d’une lacération perforante de la cornée de 20 mm de long, du centre de la cornée , enjambant le limbe et passant sur la sclère pour quelques millimètres. Une large partie de l’iris et même du vitré font hernie au travers de cette lacération. Il y a de la fibrine en chambre antérieure qui est très peu profonde et un myosis important.

Diagnostic :

Le recueil de l’anamnèse et l’examen ophtalmologique permettent de poser assez facilement le diagnostic de lacération perforante de la cornée avec hernie irienne et vitréenne de l’œil gauche.

Traitement:

La lacération étant récente, l’animal ayant une forte réaction à l’éblouissement lumineux sur cet œil et le reflexe photomoteur  controlatéral étant très bon, il a été  décidé de réaliser une chirurgie pour sauver l’œil gauche, voire la vision.

Une suture primaire de la lacération et une greffe de conjonctive ont donc été réalisées (fig 8 et 9).

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Fig. 8 - Photographie de l’œil gauche durant la chirurgie du cas 2: Sous anesthésie générale, l’épithélium de la cornée est débridé sur le site du greffon avec une lame de bistouri, et la lacération de cornée est directement suturée en repoussant l’iris et après section du vitrée dans la chambre antérieure. Cette première étape est suivie d’une Injection de visco-élastique (I Visc, sodium hyaluronate) pour regonfler la chambre antérieure (ou un hyphéma est présent) et essayer de prévenir les synéchies de l’iris avec la cornée ou le cristallin.

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Fig. 9 – Photographie de l’œil gauche durant la chirurgie du cas 2: une greffe de conjonctive a été ensuite réalisée pour recouvrir et renforcer  la suture primaire de la cornée.

Sous anesthésie générale, l’épithélium de la cornée est débridé sur le site du greffon avec une lame de bistouri, et la lacération de cornée est directement suturée en repoussant l’iris et après section du vitrée dans la chambre antérieure (fig 8). Cette première étape est suivie d’une Injection de visco-élastique (I Visc, sodium hyaluronate) pour regonfler la chambre antérieure et essayer de prévenir les synéchies de l’iris avec la cornée ou le cristallin .

Une greffe pédiculée de conjonctive est ensuite réalisée pour recouvrir et renforcer  la suture primaire de la cornée (Fig 9) .  Une injection inracamérulaire d’ activateur de plasminogène tissulaire (TPA- Actilyse) (fibrinolytiqte) est réalisée en fin d’intervention.

Un traitement médical intensif est mis en place  incluant des anti-inflammatoires (flunixine méglumine et corticostéroïdes)  et un antibiotique (Cobactan) par voie générale, des antibiotiques (tobrex et tevemyxine), un mydriatique (atropine) par voie locale (administrés à l’aide d’un lavage sous-palpébral).

Suivi :

Le cheval a guéri totalement après cette intervention (le traitement médical a été stoppé 3 semaines après l’intervention chirurgicale) .  L’animal est déjà visuel et confortable 4 jours après l’intervention : le greffon est en place et bien vascularisé, l’uvéite secondaire est bien contrôlée (mydriase) (Fig 10).

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Fig. 10 - Photographie de l’œil gauche 4 jours après la chirurgie du cas 2 : œil visuel, confortable, le greffon de conjonctive est adhérent  et le reste de la cornée est transparent laissant apparaître une chambre antérieure tout à fait claire, de taille normale. L’uvéite secondaire est aussi contrôlée  (mydriase)

Seulement 2 semaines après la chirurgie, l’œil gauche est toujours  confortable et visuel, avec uniquement une taie cornéenne au niveau du site chirurgical où le greffon de conjonctive est toujours adhèrent même s’il s’est rétracté un peu  (fig 11).

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Fig. 11 - Photographie de l’œil gauche  2 semaines après la chirurgie du cas 2 : œil visuel, confortable, le greffon de conjonctive est adhérent  même s’il s’est rétracté un peu et le reste de la cornée est claire laissant apparaître une chambre antérieure tout à fait claire, de taille normale. l’uvéite secondaire est aussi contrôlée  (mydriase)

Douze semaines après la chirurgie, le greffon de conjonctive est adhérent mais il s’est rétracté de façon significative, le reste de la cornée est claire laissant apparaître une chambre antérieure tout à fait claire, de taille normale. (Fig 12)

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Fig. 12 - Photographie de l’œil gauche  12 semaines après la chirurgie du cas 2 : œil visuel, confortable, le greffon de conjonctive est adhérent mais il s’est rétracté de façon significative, le reste de la cornée est claire laissant apparaître une chambre antérieure tout à fait claire, de taille normale.

Conclusion :

Autant le diagnostic de perforation/lacération de cornée peut être facile à poser autant le traitement représente un défi.

Les chevaux atteints de ce type d’affections cornéennes doivent être pris en charge médicalement et chirurgicalement le plus rapidement possible.

Le traitement médical doit permette de contrôle la douleur, l’inflammation secondaire à la perforation/lacération et toute infection possible lors de perforation cornéenne.

Une chirurgie réparatrice doit été effectuée au plus vite  (dans les 48 heures maximum). La procédure chirurgicale peut varier selon la localisation et la taille de la perforation/lacération de la cornée: une suture primaire peut être réalisée s’il n’y a pas de perte de substance et que les tensions restent minimales, une greffe de conjonctive, de biomatériau  ou de cornée (sous muqueuse de porc, membrane amniotique) dans le cas de perte de substance large ou de tension excessive.  souvent une combinaison de ces techniques est nécessaire pour obtenir un support suffisant.

Les perforations/lacérations de cornée constituent une maladie de la cornée sévère chez le cheval. Le pronostic de vision et de préservation du globe oculaire dépend de l’origine de la perforation/lacération (traumatisme, ulcère infecté, ulcère à collagénases), des signes cliniques (présence d’hyphéma, de synéchies), de la taille et de la localisation de la plaie cornéenne (meilleur pronostic sur des plaies de moins de 15 mm), Cela peut conduire à la perte de l’œil souvent  causée par une uvéite secondaire incontrôlable. Il semble que le pronostic soit plutôt sombre dans les cas ou la réponse a l’éblouissement lumineux et le reflexe photomoteur controlateral sont absents, la lacération mesure plus de 15 mm de long et/ou atteint la sclère , un processus infectieux ou collagénolytique est présent.

Un diagnostic précoce, un traitement médical (et surtout chirurgical) précoce et intensif peuvent  cependant aboutir à la guérison en conservant un œil fonctionnel.

 

Références:

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Brooks DE: Equine Ophthalmology Made Easy. Teton NewMedia, Jackson, WY, 2002. Brooks DE. Ocular emergencies and trauma. In: Auer JA, Stick JA eds. Equine surgery. 2nd ed.  Philadelphia: WB Saunders, 1999, pp508-514.

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Ollivier FJ: Medical and surgical management of melting corneal ulcers exhibiting hyperproteinase activity in the horse. Curr Tech Eq Pract 2005;4: 50-71.

Photographies   copyright  Franck Ollivier

 

 

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