Contractures musculaires : exemple du muscle infra-épineux


Drs Bertrand VEDRINE et Lawrence SOUCHU, Joué-lès-Tours

Expression clinique

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Les symptômes apparaissent en deux étapes successives. La phase aigüe intervient dans les heures ou les jours qui suivent un exercice intense. Le chien présente une boiterie avec suppression d’appui, l’épaule est gonflée (épine scapulaire non palpable) et douloureuse. Les symptômes disparaissent en quelques jours avec une cure d’anti-inflammatoire et un repos forcé.

Après une durée de 2 à 5 semaines un second épisode de boiterie intervient. Une atrophie musculaire est alors présente au niveau de l’épaule (infra-épineux, supra-épineux et deltoïde) rendant l’épine scapulaire saillante. La contracture de l’infra-épineux est responsable de la rotation externe de l’épaule, le coude est maintenu en adduction (collé au thorax) et l’avant-bras est en abduction (photo 1). Il y a diminution de l’amplitude articulaire scapulo-humérale surtout en flexion et en abduction. Le chien adopte une démarche dite « en pas de patineur », réalisant une circumduction lors de l’avancée du membre (vidéo). L’animal est généralement non douloureux.

 

chien

Avec la contracture du quadriceps, le muscle infra-épineux est une des deux localisations les plus fréquentes de contracture musculaire chez le chien. D’autres atteintes musculaires ont également été décrites chez le chien et le chat.

Les contractures musculaires du chien et du chat

Les contractures de l’infra-épineux et du quadriceps sont les plus fréquemment rencontrées, les muscles supra-épineux, petit rond, brachial, sartorius, gracile et semi-tendineux peuvent également être atteints. Dans la majorité des cas, un traumatisme est à l’origine d’un premier épisode de boiterie qui se résout avant l’apparition secondaire d’une contracture.

Contracture du muscle supra-épineux

Moins fréquente que la contracture de l’infra-épineux, son diagnostic est difficile car les symptômes sont les mêmes dans les deux cas. Une ténotomie de l’insertion humérale du muscle permet une excellente récupération fonctionnelle.

Contracture du muscle petit rond

Un cas décrit chez un Labrador. Le chien présentait une gène à la flexion de l’épaule sauf lorsque l’humérus distal était en supination. Une myectomie complète a permis une récupération immédiate et complète.

Contracture du muscle brachial

Un cas décrit chez un chat. Le coude était maintenu en flexion sans atteinte de l’épaule et une bride musculaire était palpable en face crânio-latérale de l’humérus. Deux ténotomies à 8 mois d’intervalle ont été nécessaires pour résoudre la boiterie de façon définitive.

Contracture du muscle sartorius

Un cas décrit chez un Berger Allemand. Le chien présentait une adduction de la cuisse avec flexion de la hanche et du grasset ainsi qu’une bride musculaire en région crânio-latérale de la cuisse. Une myectomie a été réalisée avec succès.

Contracture du muscle quadriceps

Certainement la contracture la plus fréquente, elle fait suite à des adhérences entre le quadriceps et le fémur suite à des fractures du fémur. La majorité des cas intervient suite à une immobilisation forcée du grasset en hyperextension. Lors d’atteint légère, un traitement médical est recommandé. Dans les stades avancés, un débridement chirurgical doit être entrepris mais le pronostic reste réservé.

Contracture du muscle gracile

Plusieurs descriptions chez le Berger Allemand et le Greyhound de course. Le membre atteint est maintenu tendu lors de la marche avec le tarse en hyperflexion et en rotation latérale, les métatarses sont déviés médialement et une réduction globale de la foulée est présente.

Contracture du muscle semi-tendineux

Décrite chez le Berger Allemand seule ou simultanément avec une contracture du gracile. Les animaux atteints ont une réduction de la foulée, une déviation médiale de la patte, une rotation externe du tarse et une rotation interne du grasset. Les risques importants de récidives post-ténectomie font préférer un traitement médical.

Epidémiologie

La contracture de l’infra-épineux atteint généralement des chiens de races moyennes ou grandes. Ce sont toujours des animaux sportifs : chiens de chasse ou de travail. La boiterie fait généralement suite à un épisode d’activité intense ce qui doit être recherché dans le recueil des commémoratifs lors de la consultation. Il n’y a pas de prédisposition sexuelle. La boiterie est classiquement unilatérale même s’il a été décrit des atteintes bilatérales. Il est également possible de rencontrer simultanément une contracture de l’infra-épineux et du supra-épineux.

Etiopathogénie

L’origine de la contracture n’est pas encore élucidée. L’hypothèse d’une neuropathie est abandonnée car il est peu probable qu’une lésion du nerf supra-scapulaire n’affecte qu’un seul muscle de l’épaule. Une myopathie serait donc à l’origine de la contracture.

L’hypothèse d’un traumatisme externe sur le muscle responsable d’une fibrose secondaire a récemment été remise en question. Une analyse histologique d’un fragment de muscle a montré l’absence de phénomène dégénératif mais la présence de cellules inflammatoires et de nécrose des fibres musculaires. L’origine de la contracture serait une utilisation trop importante du muscle lors d’une activité physique provoquant de petits traumatismes internes à l’origine de ruptures de fibres musculaires. Le phénomène inflammatoire et les hémorragies seraient responsables d’une augmentation de la pression dans le compartiment ostéo-fascial (délimité par la scapula et le fascia du muscle infra-épineux). Une nécrose ischémique se mettrait alors en place au niveau de l’infra-épineux. Il a été montré que la pression normale à l’intérieur du compartiment ostéo-fascial était comprise entre -2 et +8 mm de Hg. Lorsque cette pression atteint +30 mm de Hg pendant plus de 8 heures, une nécrose musculaire se met en place.

La contracture ferait donc suite à un syndrome des loges localisé au compartiment ostéo-fascial.

Rappels d’anatomie

Le muscle infra-épineux est inséré proximalement au niveau de la fosse infra-épineuse et distalement sur le tubercule majeur de l’humérus. C’est un rotateur externe de l’épaule et abducteur de l’humérus. Selon la position de l’épaule au moment de sa contraction il participe également à la flexion ou à l’extension de l’articulation. L’infra-épineux joue également le rôle de ligament collatéral latéral de l’épaule.

Lorsqu’une contracture intervient, l’infra-épineux devient une bande fibreuse, inélastique. Il en résulte une rotation externe de l’épaule responsable d’une adduction du coude et d’une abduction de l’avant-bras. La flexion est limitée ainsi que l’abduction qui est déjà maximale.

Diagnostic

Le diagnostic est basé sur le recueil des commémoratifs et l’examen clinique. Les examens complémentaires apportent peu de renseignements supplémentaires. Les analyses sanguines sont normales même s’il est possible de rencontrer une augmentation de l’activité de la créatinine phosphokinase. L’examen radiographique ne montre aucune anomalie. Seule l’échographie apporte une réelle aide au diagnostic : le muscle contracté apparaît hyperéchogène par rapport aux muscles voisins. L’échographie permet de différencier une contracture de l’infra-épineux d’une contracture du supra-épineux (muscle plus rarement touché que l’infra-épineux mais avec des symptômes identiques).

Traitement

Lors de la phase aigüe, la boiterie et la douleur sont classiquement gérées par des anti-inflammatoires et du repos. Les symptômes disparaissent généralement en quelques jours mais cela n’empêche pas la contracture de se mettre en place en quelques semaines. La contracture fait suite à une nécrose ischémique du muscle suite à l’augmentation de pression dans le compartiment ostéo-fascial. La restauration précoce de la perfusion vasculaire permettrait d’éviter cette nécrose. Chez un chien, une décompression par fasciotomie, aspiration de l’hémorragie et pose d’un drain a permis de maintenir la pression dans des valeurs assurant la survie des myocytes. Aucune contracture n’est apparue secondairement. Pour éviter un syndrome des loges il est néanmoins nécessaire d’intervenir rapidement avant que le processus nécrotique ne soit installé (le chien de l’étude a été présenté à la consultation 36 heures après apparition de la boiterie).

Lorsque la contracture est présente une ténotomie (voire une ténectomie de 1 à 1,5 cm) du muscle infra-épineux à son insertion humérale est indiquée. Il est parfois nécessaire de rompre des adhérences apparues entre le tendon et la capsule articulaire pour permettre la libération complète du muscle (photos 2,3 et vidéo). La récupération de la mobilité articulaire est instantanée (cf fin de la vidéo prise le lendemain de l’intervention) et peut être vérifiée en per-opératoire par le chirurgien. La ténotomie de l’infra-épineux est curative et d’un pronostic excellent. Aucune instabilité articulaire n’est induite par la chirurgie même si le muscle infra-épineux joue un rôle de ligament collatéral latéral de l’épaule. Suite à l’intervention, le chien doit avoir un exercice contrôlé (le temps de la cicatrisation) mais régulier pour éviter la formation d’adhérences entre le tendon et la capsule articulaire. Le chien est maintenu en laisse jusqu’au retrait des points de suture puis il retrouve progressivement son activité normale. Des séances de physiothérapie peuvent également être conseillées aux propriétaires.

op

tendon

Conclusion

La contracture du muscle infra-épineux est une pathologie rarement rencontrée en clinique. Les avancées récentes dans la compréhension de la pathogénie permettent un traitement chirurgical avant même que la contracture n’apparaisse. La difficulté réside actuellement dans le diagnostic précoce des boiteries de l’infra-épineux afin de mettre en place un traitement décompressif avant l’apparition de lésions nécrotiques du muscle.

Références

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