Les problèmes d'observance sont trop souvent négligés en opthalmologie vétérinaire. Illustration par un cas clinique

Dr_Laurant_Bouhanna
Laurent Bouhanna

DMV*

* Exercice exclusif en opthalmologie vétérinaire, service d'ophtalmologie - 17 bd des Filles du Calvaire - 75003 Paris.

Les problèmes d'observance - IOV n°7 - 2008

(Information Ophtalmologiques Vétérinaires) N°7 > 3ème trimestre 2008


Les problèmes d'observance des traitements topiques ne sont pas rares en ophtalmologie ; le choix entre la prescription d'une seule ou, au maximun, de deux spécialités possédant une longue rémanence (gel ou pommade) et une intervention chirurgicale peut alors se poser.

Le cas clinique présenté illustre cette confrontation au problème d'observance : une kérato-conjonctivite sèche unilatérale avec surinfection bactérienne secondaire et ulcère cornéen superficiel associé, est diagnostiquée chez une chienne cavalier King Charles. La propriétaire s'avérant dans l'incapacité d'administrer un traitement classique (gel et collyres), une nouvelle prescription de seulement deux spécialités ne nécessitant pas d'administrations fréquentes, est proposée. La visite de contrôle à 15 jours met en évidence une nette amélioration clinique.

Mots-clés : Oeil - Kératoconjonctivite - Traitement - Observance - Gel ophtalmologique - Acide fusidique - Chien

 


Un chien cavalier King Charles, femelle castrée, de 1 an est présenté à la consultation pour une affection oculaire unilatérale (oeil gauche) évoluant depuis plusieurs semaines. Les motifs de consultation sont : un blépharospasme, une photophobie, des sécrétions mucopurulentes très abondantes et une cornée ayant tendance à s'opacifier progressivement.

D'après le propriétaire, l'affection s'est manifestée trois semaines auparavant par un "oeil sale", et depuis quelques jours par l'apparition d'une forte douleur avec un blépharospasme marqué.

L'état général de l'animal est bon.

EXAMEN DU GLOBE OCULAIRE ET DES ANNEXES

Le chien présente, de façon manifeste, un blépharospasme intense sur l'oeil gauche.

A l'examen biomicroscopique, on note une conjonctivite, une néovascularisation cornéenne (pannus), un oedème cornéen, un aspect dépoli de la cornée en région temporale et des sécrétions mucopurulentes abondantes sur les paupières (Photo 1).

L'examen biomicroscopique des milieux intra-oculaires ne révèle rien d'anormal.

L'examen des paupières et des culs-de-sacs conjonctivaux est normal, avec en particulier l'absence d'entropion, de cils ectopiques ou distichiasiques ou de corps étrangers.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

> Test de Schirmer

Dans un premier temps, un test de Schirmer est effectué sur les deux yeux. Le résultat est de 15 mm sur l'oeil droit et 1 mm sur l'oeil gauche.

La valeur du test de Schirmer est extrêmement basse sur l'oeil gauche (normalement supérieure à 10 mm). Une hyposécrétion lacrymale est donc présente sur cet oeil.

> Test à la fluorescéine

Le test à la  fluorescéine  est positif sur l'oeil gauche. Une ulcération superficielle de la cornée  est notée  en région  temporale.

> Mesure  de  la pression  intra-oculaire

La mesure de  la pression  intra-ocularre  au Tonopen® est de 15 mm de Hg sur  les deux yeux.  Ces  valeurs  sont  considérées  comme  normales.

DIAGNOSTIC

Une kérato-conjonctivite  sèche unilatérale avec surinfection  bactérienne secondaire  importante et ulcère cornéen superficiel associé,  est diagnostiquée.

Aucune  cause  classique de kérato-conjonctivite sèche n'est mise  en évidence,  Les deux hypothèses  sont :  soit une KCS d'origine  dysimmunitaire  (avec atteinte d'un seul oeil pour le moment),  soit une KCS  secondaire à l'évolution chronique d'une kérato-conjonctivite infectieuse.

Lulcère  cornéen serait  secondaire  à l'hyposécrétion  lacrymale.  La  forte douleur s'explique  par I'hyposécrétion  lacrymale d'une  part et par I'ulcère cornéen  d'autre part.

TRAITEMENT

Un  traitement médical  topique  est prescrit pour  l'oeil gauche  :

- Gentalline  collyre® (collyre  à  la gentamicine)  instillé à raison d'une goutte 4  fois par  jour pendant  15 jours  ;

- Atropine  1 % collyre  instillé à raison d'une goutte  2 fois par jour pendant 6  jours  ;

- Ocrygel®, à raison d'une goutte  de gel 4  fois par jour pendant 15 jours.

Il est envisagé,  dans  un second  temps  (après une semaine),  d'introduire dans la prescription  la ciclosporine  en pommade  ophtalmique (Optimmune® pommade),  dans  le but de relancer  la sécrétion lacrymale.

Ce traitement  est un  traitement  médical  très classique  de kératoconjonctivite  sèche  avec ulcère  cornéen  associé. L'emploi de  I'atropine  en collyre  est théoriquement  déconseillé  lors de KCS.  Nous  la prescrivons  ici de manière à diminuer la douleur liée à l'ulcère  et sur une assez  courte période permettant d'éviter  l'effet d'hyposécrétion  lacrymale  secondaire  à son emploi prolongé. Un premier contrôle est prévu après  4  jours de  traitement, afin de vérifier I'absence  d'aggravation  de  l'ulcère en profondeur et de s'assurer  que I'infection  est contrôlée.

La propriétaire de l'animal prend  rendez-vous  en urgence dès le lendemain  auprès de  la clinique  car elle  se trouve  démotivée  et incapable d'administrer  dans  l'oeil de  I'animal  les collyres  et gels prescrits. Le chien est en effet très agité  (jeune  chien)  et la propriétaire  est plutôt  âgée et présente des difficultés physiques  à maintenir  la  tête de son animal et donc à  instiller  tous  les collyres  et gels  avec une telle fréquence.

Face  à ce problème  d'observance, une alternative au traitement  initial prescrit doit être  proposée.  Les possibilités  sont  :

- soit une  intervention  chirurgicale (tarsorraphie) permettant de protéger la cornée  le temps  de la cicatrisation  de  l'ulcère  ;

- soit choisir  un seul  topique  (ou deux maximum), rémanent (type gel ou pommade),  polyvalent et permettant  une  fréquence d'administration moindre  (traitement  " a minima").

Le choix  est donc  fait, d'un commun  accord avec  la propriétaire, de limiter la prescription  à seulement  deux spécialités  (antibiotique  en gel ou en pommade et atropine  collyre)  à appliquer une à deux  fois  par  jour dans l'oeil de l'animal.

La prescription  est  la suivante  :

- Fucithalmic® gel ophtalmique  (acide  fusidique)  : 2 fois par jour dans l'oeil gauche pendant  15 jours  ;

- Atropine  1 % collyre  instillé à raison d'une goutte 1 fois par  jour  pendant 6  jours. Lintérêt du Fucithalmic est de contenir  un antibiotique  actif contre  les germes Gram  +  (germes de surinfection  les plus  fréquents  lors de KCS), d'être sous  forme de gel ophtalmique avec  une  rémanence  importante au contact  de  l'oeil  permettant  une  fréquence  d'administration  très diminuée (une à deux  fois  par jour seulement).

oeil

Photo 1. Oeil gauche à T0. Noter la kérato-conjontivite infectieuse associée à un ulcère cornéen fluorescéine +.

Dans  le cas présent,  la forme  "gel" et  l'excipient (carbopol)  permettent une lubrification  et une humidification  de  l'oeil qui remplacent  en partie l'action  de læmes  artificielles. Enfin, l'acide  fusidique  présenterait  des propriétés  immuno-modulatrices ("cyclosporine-like")  permettant une  relance de la sécrétion  lacrymale particulièrement  intéressante  dans les cas de kérato-conjonctivite  sèche canine.

Latropine  en collyre est connue  pour sa durée d'action  très longue (supérieure  à 24 heures)  qui permet  de réduire la fréquence  d'instillation à une fois  par  jour.

Un contrôle  à 15 jours est préru.

CONTRÔLE À 15 JOURS

La propriétaire  indique  que  le traitement  a pu être  fait, cette  fois-ci,  très régulièrement  à raison  d'une goutte  par  jour de gel Fucithalmic® et d'une goutte d'atropine  dans l'oeil de son chien.

Une  très nette  amélioration  clinique  est notée (Photo 2).

Les sécrétions  muco-purulentes  ont disparu. L'oeil est bien ouvert (disparition  du blépharospasme  et donc de la douleur).

A l'examen biomicroscopique,  une cornée  brillante,  la disparition  de  la conjonctivite, du pannus et de  l''oedème  cornéen  sont observés.  La cornée a récupérer une transparence  parfaite.

Les examens complémentaires  sont  à nouveau  effectués.

> Test de Schirmer

Le  test  de Schirmer  est réalisé sur  les deux yeux.  Le  résultat  est de 12 mm sur l'oeil droit et 10 mm sur  l'oeil gauche.
Ces  valeurs du test de Schirmer peuvent  être  considérées  comme normales.

> Test à la fluorescéine

Le test à la  fluorescéine  est négatif sur l'oeil gauche. L'ulcère a totalement cicatrisé.

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Photo 2 Oeil gauche à T + 15 jours. Noter  la guérison  de la kérato-conjontivite  et la cicatrisation de l'ulcère cornéen.


CONCLUSION

Ce cas illustre parfaitement  le problème majeur  de l'observance  en ophtalmologie lié à la difficulté  très  courante pour certains propriétaires d'instiller des  collyres  et des pommades  fréquemment.

Dans beaucoup  de prescriptions ophtalmologiques,  il est demandé  d'instiller trois  fois,  quatre  fois, voire  plus, des  collyres ou des  pommades ovec  un espacement  entre  chaque  d'au moins  une minute  et ce, plusieurs  fois  par  jour . Il est évident que pour beaucoup de personnes ayont une  activité professionnelle ou ayant  des  difficultés  physiques  ou  liées au caractère  de l'animal, ces traitements  s'avèrent  décourageants, voire  irréalisables.

Avant  de prescrire un tel  traitement,  il est  important de poser  la question  ou propriétaire sur sa capacilté  à le suivre.

Si tel n'est pas  le cos,  il  faut alors  étudier des possibilités  thérapeutiques alternatives  plus simples  (soit chirurgicales,  soit médicales).

Le choix  d'une ou de deux  spécialités  au maximum avec une rémanence importante  au contact  de l'oeil est  une de ces solutions. Dans  ce cas, ce sont les pommades  et les gels ophtalmiques  à action  très  rémanente  qui seront choisis prioritairement.

 

 

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