Rupture du ligament croisé crânial

Fonction du ligament croisé crânial
Etiologie
Epidémiologie
Commémoratifs
Symptômes lors de l’examen clinique
Diagnostic différentiel
Radiographie
Arthroscopie
IRM
Cytologie
Lésions
Traitement conservateur
Traitement chirurgical
Phase post-opératoire
Traitement médical
Pronostic



Il s’agit d’une rupture partielle ou totale du ligament croisé crânial entraînant une instabilité partielle ou totale de l’articulation du genou.
Elle est courante chez le chien et plus rare chez le chat.
Chez le chien, cette affection peut être soit traumatique (aiguë), soit dégénérative (chronique). La rupture du ligament croisé crânial (RLCCr) est une des causes les plus fréquentes de boiterie chez le chien et la cause la plus courante d’arthrose du genou.

Termes anglo-saxons : cranial cruciate disease, cranial cruciate ligament rupture.


Fonction du ligament croisé crânial


- limitation de la rotation interne du genou
- limitation du déplacement crânial du tibia par rapport au fémur
- limitation de l’hyperextension du genou

Remarque : le ligament croisé crânial est aussi appelé ligament croisé antérieur (LCA).


Etiologie


- La cause la plus fréquente de la RLCCr est l’hyperextension du genou et une rotation interne excessive du genou en flexion.
- Chez le chat, la cause traumatique est la plus fréquente.
- Une arthrite à médiation immune ou une synovite lymphoplasmocytaire peuvent causer une RLCCr. Parfois, des complexes immuns peuvent être isolés dans l’articulation.
- Une arthrite septique peut favoriser une RLCCr.


Epidémiologie


- Courant chez le chien, rare chez le chat.
- Toutes les races peuvent être touchées.
- Probabilité d’apparition plus élevée chez les chiens âgés de plus de 5 ans.
- Probabilité d’apparition plus élevée chez les chiens de plus de 15 kg et chez les chiens obèses.
- Anomalies de conformation favorisant une RLCCr : valgus, varus, pente excessive du plateau tibial (notamment chez les chiens de petite taille), luxation de rotule.


Commémoratifs


- Evénement traumatique suivi d’une boiterie avec suppression d’appui.
- Boiterie aiguë suite à une activité normale du chien : rupture du LCCr due à un processus dégénératif.
- Boiterie subtile progressant vers une boiterie sévère et intermittente depuis plusieurs semaines ou mois : rupture partielle du LCCr progressant vers une rupture complète.


Symptômes lors de l’examen clinique


Les signes cliniques sont corrélés au degré de rupture, à la cause de la rupture (traumatique ou dégénérative), à la présence de lésions méniscales, à la sévérité de l’inflammation, et au développement de l’arthrose.

- Epanchement de synovie.
- Epaississement palpable de la capsule articulaire sur la face médiale du genou (medial buttress).
- Amyotrophie du membre concerné, notamment pour le muscle quadriceps.

- Signe du tiroir : examen orthopédique consistant à exercer manuellement un déplacement crânial du tibia par rapport au fémur. Si ce déplacement est augmenté, le signe du tiroir est positif. Lors de rupture partielle du LCCr le mouvement de tiroir crânial peut être difficile à mettre en évidence. Il en est de même lors de rupture liée à un processus dégénératif. Le mouvement de tiroir crânial doit être testé en position physiologique, en flexion et en extension.

- Test de compression tibiale : examen orthopédique permettant, en cas de RLCCr, de mettre en évidence un mouvement crânial du tibia par rapport au fémur en réalisant une flexion de l’articulation cruro-talienne tout en bloquant l’articulation du grasset en flexion.

- Attention : un signe du tiroir négatif et un test de compression tibiale négatif ne permettent pas d’exclure une RLCCr.
- Faux négatifs possibles en cas d’affection chronique, de rupture partielle du LCCr et chez les animaux anxieux ou présentant une douleur importante qui ne sont ni tranquillisés, ni anesthésiés.
- Faux-positifs : chez les chiots et chez les chiens amyotrophiés, le signe du tiroir peut être positif sans RLCCr. Mais, dans ce cas, le signe du tiroir est négatif en position de tension du ligament croisé crânial (test en extension du genou).


Diagnostic différentiel


- Luxations médiale ou latérale de rotule seules ou associées avec une RLCCr.
- Ostéochondrite disséquante d’un condyle fémoral ou de la rotule.
- Néoplasie : synoviosarcome (généralement plus douloureux qu’une RLCCr).
- Une rupture du ligament croisé caudal est rarement présente de façon isolée.


Radiographie


La radiographie est rarement diagnostique pour une RLCCr mais elle permet de mettre en évidence des lésions intra-articulaires et extra-articulaires :

- Epanchement de synovie avec distension de la capsule articulaire et compression du coussinet adipeux infra-patellaire
- Ostéophytes péri-articulaires
- Enthésiophytes
- fracture par avulsion du ligament croisé crânial
- Calcification du ligament croisé crânial

Il est aussi possible de réaliser un cliché radiographique de profil en position dynamique : le genou est maintenue en position de test de compression tibiale. Ce cliché permet d’apprécier le déplacement du tibia par rapport au fémur.

La radiographie peut mettre en évidence une pente excessive du plateau tibial. Elle permet aussi de déceler un éventuel processus néoplasique.


Arthroscopie


Visualisation des ligaments croisés et des ménisques.


IRM


Visualisation des ligaments croisés et des ménisques.


Cytologie


Sur prélèvement d’arthrocentèse.
Recherche d’une arthrite septique et d’une arthrite à médiation immune.


Lésions


- Rupture des fibres du ligament croisé crânial
- Perte de l’orientation parallèle des fibres du ligament croisé crânial
- Fibrillation et érosion cartilagineuse
- Ostéophytes périarticulaires
- Lésions méniscales : la corne caudale du ménisque médial est lésée dans plus de 50% des cas.
- Synovite
- Arthrose en quelques semaines et atteinte sévère en quelques mois.
- Invasion de l’articulation par du tissu fibreux
- Nécrose


Traitement conservateur


Les chiens de moins de 15 kg traités de manière conservative présentent souvent une amélioration. Le traitement conservateur est peu efficace chez les chiens pesant plus de 15kg.
Dans tous les cas, le traitement chirurgical est recommandé pour une récupération optimale et pour ralentir le processus arthrosique.


Traitement chirurgical




Techniques extra-articulaires

De nombreuses méthodes de stabilisation existent.
Utilisation d’autogreffe (fascia lata) ou de matériaux synthétiques. Les implants sont placés approximativement dans le plan des insertions du ligament croisé crânial.


Techniques intra-articulaires

Ces techniques ont pour but de recréer anatomiquement un ligament croisé crânial, grâce à une autogreffe (ligament patellaire, fascia lata) ou des matériaux synthétiques.


Techniques extra-articulaires modifiées

Transposition de la tête de la fibula ou transposition du tendon du muscle poplité. Ces techniques permettent de restreindre la rotation interne du genou et le mouvement de tiroir crânial.


Nivellement du plateau tibial (TPLO)

Ostéotomie circulaire de la partie proximale du tibia.
Cette technique permet de diminuer l’angle déterminé par le plateau tibial avec l’axe du tibia et neutralise ainsi la poussée crâniale du tibia.


Remarque :
Lors d’intervention chirurgicale, il est nécessaire de traiter les lésions méniscales associées à la RLCCr. Si l’état lésionnel des ménisques n’est pas connu (arthroscopie, scanner, IRM), une arthrotomie exploratrice est pratiquée.


Phase post-opératoire


- Activité réduite.
- Contrôle de la stabilité de l’articulation du genou (à 1 et 3 mois post-opératoire par exemple).
- Perte de poids si besoin et contrôle pondéral par la suite.
- Suivi radiographique du phénomène arthrosique.


Traitement médical


- Antalgiques afin de traiter la douleur provoquée par la synovite et l’arthrose.
- Contre-indications : les corticostéroïdes employés sur le long terme entraînent des lésions du cartilage articulaire.
- Les chondroprotecteurs, comme les glycoaminoglycanes polysulfatés, pourraient être efficaces pour limiter les lésions du cartilage articulaire.


Pronostic


Pourcentage de réussite des techniques de stabilisation extra-articulaires : environ 70-80%



Abréviations

RLCCr : rupture du ligament croisé crânial
LCCr : ligament croisé crânial


Voir aussi

- Luxation patellaire

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