Mortalité per anesthésique chez le chien et chat

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Auteur : Dr Christophe BILLE, Dr Juliette MAREL
Les progrès en matière d’anesthésie ont permis une forte diminution de la mortalité ces vingt dernières années, même si celle-ci est encore très supérieure à celle rencontrée en médecine humaine. Différents facteurs comme la nature de l’intervention, l’âge, le statut physiologique, les molécules employées, influent sur le risque.
 

 

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Juliette MAREL

Docteur vétérinaire 

Christophe bille
Christophe BILLE
Docteur vétérinaire 
CHV des cordeliers 
77100 MEAUX
chvcordeliers.com


Les facteurs de risque


Les progrès en matière d’anesthésie ont permis une forte diminution de la mortalité ces vingt dernières années, même si celle-ci est encore très supérieure à celle rencontrée en médecine humaine. Différents facteurs comme la nature de l’intervention, l’âge, le statut physiologique, les molécules employées, influent sur le risque. Un monitoring des grandes fonctions permet d’éviter la grande majorité des accidents grâce à une correction précoce des anomalies rencontrées. 

Les objectifs de l’anesthésie générale sont d’obtenir une analgésie, une narcose et une myorésolution. Les anesthésiques sont tous des agents dépresseurs tant cardiovasculaires que respiratoires.
Quel que soit l’état initial du patient l’anesthésie est toujours une période à risque. Des complications ont lieu dans 10,5 % des cas chez le chat et 12 % chez le chien avec des symptômes divers : hypotension, dysrythmies, hypoventilation, hypothermie et incidents lors du réveil. La mortalité per anesthésique à été évaluée grâce à une étude prospective en 1950 à 1,2 % toutes races confondues1. Les auteurs décrivent aujourd’hui des pourcentages moindres : 0,17 % chez les chiens et 0,24 % chez les chats. Comparativement à la médecine humaine, ces valeurs restent élevées puisque le risque relatif de mortalité liée à l’anesthésie humaine est estimé entre 0,02 et 0,05 % 3, 4. L’apparition de complications et de mortalité est favorisée par certains éléments. Si certains facteurs de risques décrits dans la bibliographie dépendent surtout de la méthodologie d’étude employée, des caractéristiques intrinsèques (race, âge, sexe, …) et extrinsèques (environnement, molécules utilisées) à l’animal sont également identifiables.


Méthodes de mesure

Les différentes études concernant la mortalité per-anesthésique sont difficiles à comparer. Les auteurs emploient des méthodes variées et des tailles d’échantillon diverses pour réaliser les études2.

Le mode de recrutement peut être réalisé par sondages chez des vétérinaires (Brodbelt-2008) par le biais d’une source unique comme une université (Hosgood-2002) ; (Brodbelt-2006) ou grâce à des études dans des cliniques ciblées (Brodbelt-2006) clinique référée.

Ces études peuvent être prospectives (Hosgood-2002), des cas/contrôles (Brodbelt-2008) ou des études de cohorte (Brodbelt-2006).

Le nombre d’animaux ayant participé à ces études est compris entre 150 (Hosgood-2002) et 180 000 cas (Brodbelt-2008).

Pour étudier la mortalité anesthésique, le recrutement des cas est variable selon l’auteur considéré. Certains incluent l’ensemble des cas de décès survenus pendant l’anesthésie (Hosgood-1998) d’autres (Brodbelt-2006) recherchent d’abord une autre cause (médicale ou chirurgicale) qui pourrait écarter l’anesthésie comme facteur favorisant. La période d’observation varie d’une étude à l’autre certains auteurs ne considèrent que le temps anesthésique alors que d’autres incluent les 48h qui suivent l’anesthésie.L’ensemble de ces modalités introduit des biais dans l’interprétation des résultats obtenus.

 

Des particularités chez le Chat

Dans l’espèce féline, l’âge ni l’âge ni la race semble être des facteurs prépondérants. Cependant les complications anesthésiques avec mort associée sont plus fréquentes. La petite taille du chat, l’importance du rapport surface/volume implique une susceptibilité supérieure aux surdoses des molécules et aux hypothermies13. Aucune relation d’augmentation des facteurs de risque avec la race dans l’espèce féline n’a été observée.

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Le laryngospasme présent chez les chats lors de l’intubation pose parfois des difficultés. © J. Marel

La petite taille du larynx et la fréquence des laryngospasmes exposent à des obstructions des voies respiratoires parfois avec juste une petite quantité de mucus. Le relargage d’adrénaline durant une induction difficile ou pendant le réveil peut créer des fibrillations ventriculaires surtout si l’animal à été en situation d’hypoxie ou d’hypercapnie11


Facteurs liés à l’animal

L’âge, l’espèce et la race

Chez le chien, l’âge, est un facteur de risque à prendre en compte pour les patients très jeunes ou âgés (> 8 ans). Les risques d’accidents per-anesthésiques sont ainsi plus fréquents pour les sujets âgés5.

Ces derniers seraient plus sensibles aux molécules anesthésiques. Leur thermorégulation moins efficace implique des hypothermies plus fréquentes qui participent avec leur métabolisme réduit à des réveils prolongés13.

La conformation de l’animal à un impact sur la gestion de l’anesthésie. Les races brachycéphales ont plus de risque de présenter des obstructions des voies aériennes du fait de l’allongement du palais mou et de l’éversion des ventricules laryngés, le stridor inspiratoire contribuant à la formation d’oedème du palais mou. L’apparition de cyanose à l’induction et de vomissements au réveil est plus fréquente dans ces races5. Le surpoids est également relié à une augmentation des facteurs de risques per anesthésiques. L’obésité définie par une majoration de 20 % du poids de forme de l’animal diminue les capacités respiratoires. On observe une diminution de la compliance thoracique et une hypoventilation du fait de la mobilité réduite du diaphragme. La respiration est superficielle avec une diminution du volume tidal et une augmentation de la fréquence respiratoire.


La classification ASA

La classification ASA, est reliée aux risques de morbidité et mortalité per-opératoire et permet de mettre en place un protocole de surveillance adapté pour chaque animal. Ainsi, un animal de statut ASA III ou plus a 4 fois plus de risque de présenter des complications (notamment des défaillances de la sphère cardiovasculaire) 6 durant l’anesthésie qu’un animal de statut I ou II5.

La surveillance repose essentiellement sur la clinique (si le score ASA est supérieur à 3 on associera à la surveillance clinique, une surveillance instrumentale). Cette surveillance clinique se base sur l’ABCDE défini tel que l’intensité de la narcose sera envisagée par l’intermédiaire du « D » (Neurological disability), tandis que A, B, C et E (Airways, Breathing, Circulatory, Emunctory function) permettront de surveiller l’intégrité des grandes fonctions. L’étude menée par Bordbelt (2007) fait remarquer qu’à stade ASA équivalent la mortalité des stades ASA avancé a diminué depuis 1980 de 4 points, passant de 8 % à 4 %. Cette évolution favorable caractérise l’importance de la classification des sujets et de l’attention particulière prise pour les patients à risques. 


L’état de santé pré-opératoire

Les animaux à anesthésier peuvent être en bonne santé ou malades. Selon les cas ils peuvent venir pour une chirurgie élective ou une urgence devant être prise en charge sans délais. Dans les deux espèces l’évaluation du statut de santé peut être décrit par l’American Society of Anesthesiologists. Cette classification permet de catégoriser le statut physique de l’animal. Cependant d’autres facteurs comme l’espèce et la race ne sont pas pris en compte. De plus la catégorisation varie selon l’anesthésiste considéré14, 15.


Les facteurs environnementaux

Molécules anesthésiques

Aujourd’hui, si des progrès considérables ont été accomplis depuis la première anesthésie, il n’existe pas de molécule permettant d’atteindre seule les objectifs de l’anesthésie générale permettant d’obtenir une perte de conscience ou narcose, une suppression de la douleur ou analgésie, une myorésolution, une protection neurovégétative tout en assurant un réveil rapide sans effets secondaires.

En effet si l’anesthésie générale fixe permet actuellement d’approcher une plus grande sécurité, elle fait souvent appel à la composition de cocktails palliant les insuffisances des molécules utilisées séparément.
De plus l’utilisation de molécules de prémédication comme l’acépromazine ou l’atropine permet une diminution des doses des molécules d’induction ainsi qu’une diminution des risques anesthésiques associés 8.

L’utilisation de la xylazine est associée à une mortalité plus élevée. A l’inverse l’administration d’atropine d’après Brodbelt est associée à une diminution des complications per anesthésiques.

Le choix des agents d’induction et de maintenance (thiopental, propofol, isoflurane), une fois le statut ASAdéterminé et la prémédication mise en place, est secondaire.

La maintenance par un anesthésique volatil qu’il s’agisse d’halothane ou d’isoflurane provoque des hypotensions à dose forte. L’halothane est une molécule plus arythmogène que l’isoflurane.

Plateau technique

L’accroissement du niveau d’équipement général dans les cliniques permet de réaliser des mesures de constantes utiles pour l’anesthésiste. La capnographie et la mesure de la saturation en oxygène sont les plus fréquemment disponibles. Leur utilisation divise par 4 les risques de mortalité per-anesthésique13, elle est parfois complétée de mesure de la pression artérielle.

Ces mesures directes complètent l’examen clinique : TRC, FR, FC, profondeur de la narcose (score de Guesdel, bascule des globes oculaires, relâchement des muscles, de la mâchoire des sphincters) l’ensemble servant à assurer la détection précoce de complications telles que l’apnée, la cyanose, la bradycardie ou d’incident anesthésique comme l’arrêt cardiaque11. Déceler précocement les complications permet de prendre des mesures correctrices limitant l’aggravation des dysfonctions (tachycardie et hypotension, narcose inadaptée). L’intubation n’est pas systématique pour les séquences anesthésiques inférieures à 20 minutes. Elle permet de sécuriser les
voies respiratoires et de prévenir les risques d’encombrements et collapsus des voies aériennes ou d'agir en cas de bronchopneumonie par fausse déglutition, surtout après vomissement. Elle est toutefois associée à une majoration de la mortalité chez les chats. Le laryngospasme, la petite taille des voies aérienne fait que l’intubation entraîne un risque majeur de traumatisme et d’oedème doublant les risques de mortalité13. L’intubation n’est donc pas systématique pour des chirurgies mineures et une autre méthode d’apport d’oxygène pourrait être employée. L’échec de l’intubation à l’induction est une cause de décès 11 tout comme le réglage incorrect de la machine anesthésique permettant le relais gazeux. Au cours de la réanimation, le plus important est d'administrer de l'oxygène. C'est pourquoi, il est utile de disposer d’un ballon de réanimation pour ventiler. La surveillance clinique débutée à l’anesthésie est maintenue jusqu’au réveil complet de l’animal.

C’est au cours de ces deux phases critiques qu’un pic de mortalité est observable avec une morbidité de 50 % sur la mortalité totale concentré essentiellement sur les 3 premières heures post chirurgicales2.


Classification ASA (American Society of Anesthesiologists) du risque anesthésique (Vet Anesthesia)

ASA I Animal en bonne santé sans affection déclarée
ASA II Maladie systémique bénigne sans répercussion sur l’état général
ASA III Maladie systémique modérée provoquant des symptômes (hyperthermie modérée, anémie, hypovolémie) ASA IV Maladie systémique grave constituant un risque vital (toxémie, urémie, insuffisance cardiaque, hypovolémie sévère)
ASA V Animal mourant ou moribond


Type de chirurgie/chirurgien

Le risque de mortalité per anesthésique varie selon la procédure réalisée. La réalisation d’une même chirurgie lorsqu’elle est praiquée en urgence augmente d’un facteur 1,6 le risque de complication anesthésique par rapport à une chirurgie prévue réalisée de jour. Plusieurs facteurs comme les horaires où sont pratiquées ces interventions, la fatigue de l’équipe réalisant la chirurgie, l’insuffisance du temps de réanimation préalable permettant de stabiliser l’animal peuvent expliquer ces résultats13. La classification ASA ajoute un « U » après le chiffre reflétant le statut physiologique de l’animal lorsque le cas est présenté en urgence. (Vetanesthesia)
Les chirurgiens inexpérimentés peuvent prendre plus deLtemps pour réaliser une opération. Leurs techniques sont plus susceptibles de créer des lésions tissulaires induisant des perturbations métaboliques et augmentant la douleur post-opératoire. La durée de l’intervention induit des complications telles des hypothermies plus importantes et des réveils prolongés.
La compétence, l’expérience et le jugement de l’anesthésiste ont une grande influence sur les risques auxquels le patient est exposé. La surveillance de l’animal est d’autant plus efficace que l’anesthésiste est familiarisé avec les techniques anesthésiques et les molécules qu’il utilise.


Des progrès sont encore à réaliser

L’élargissement du panel des molécules anesthésiques et la quantité croissante de cliniques équipées d’instruments de surveillance anesthésique ont certainement participé à la diminution de l’occurrence de la mortalité per anesthésique.
Le status ASA est un facteur de risque pour l’apparition de complications per anesthésiques toutes races confondues. On constate que les chats présentent plus de risques de complications et de mortalité que les chiens. L’âge et la race semblent avoir moins d’influence dans l’espèce féline que dans l’espèce canine. L’intubation est une manoeuvre à réaliser avec précaution chez le chat.

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La surveillance clinique peut être double d’une surveillance instrumentale. © J. Marel


Certaines molécules comme l’atropine et l’acépromazine diminuent l’incidence d’apparition des complications, la xylazine est une molécule associée à un taux de mortalité élevé. La surveillance clinique continue de l’animal anesthésié améliore la qualité de la réanimation du fait de la prise en charge précoce des complications (Clarke-1990). 



Bibliographie

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Extrait du site web chvcordeliers.com et publié dans L'essentiel N°170 du 25 au 31 mars 2010

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