Les fractures du maxillaire et de la mandibule chez le chat

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Auteur : Markus Eickhoff, Dr vétérinaire, DMD 2012
Les fractures de la mâchoire représentent 5 à 7 % de l’ensemble des fractures chez le chat et sont souvent provoquées par des accidents de la voie publique et des chutes de plusieurs étages. Ces fractures diffèrent à de nombreux égards des autres fractures osseuses ; leurs options thérapeutiques, notamment, varient si la section fracturée contient une ou plusieurs dents.
 


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Markus Eickhoff, Dr vétérinaire, DMD

Weissach, Stuttgart, Allemagne

Dentiste de formation, diplômé à l’Université Johann Wolfgang von Goethe à Francfort en 1993, le Dr Eickhoff devient vétérinaire en 1999 à l’Université Justus Liebig de Giessen. Ancien président de la Société Allemande de Dentisterie Vétérinaire, le Dr Eickhoff possède une clinique vétérinaire dédiée à la médecine dentaire, orale et maxillo-faciale et est l’auteur de trois ouvrages sur ce sujet.



POINTS CLÉS

• L’objectif principal du traitement des fractures 
de la mâchoire est de rétablir l’occlusion fonctionnelle.

• Les fractures de la mâchoire ne sont souvent qu’un des éléments d’un traumatisme multiple.

• Il faut veiller à ce que le traitement de la fracture n’altère pas la viabilité des dents.

• L’évaluation des fractures nécessite une bonne technique radiographique et peut être améliorée par le scanner et l’IRM.

■■  Introduction

Les fractures de la mâchoire représentent 5 à 7 % de 
l’ensemble des fractures chez le chat et sont souvent provoquées par des accidents de la voie publique et des chutes de plusieurs étages (Figure 1). Ces fractures diffèrent à de nombreux égards des autres fractures osseuses ; leurs options thérapeutiques, notamment, varient si la section fracturée contient une ou plusieurs dents. Le traitement doit notamment viser à préserver la vitalité des dents et garantir une occlusion naturelle ; les dents peuvent aussi jouer un rôle important dans le repositionnement et la stabilisation de la fracture. La restauration fonctionnelle rapide est l’élément le plus important du traitement, pour que l’animal puisse se nourrir correctement. Néanmoins, ces fractures ne sont souvent qu’un des éléments d’un traumatisme multiple et la reconstruction de la mâchoire n’est pas alors la priorité ; la stabilisation de l’animal et le traitement du choc sont généralement prioritaires. En règle générale, un chat victime d’accident est immédiatement amené en consultation par son propriétaire. Cependant, il arrive qu’un animal accidenté ne rentre chez lui qu’après plusieurs jours, et que ses blessures, notamment une éventuelle fracture de la mâchoire, ne soient pas remarquées immédiatement.


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Figure 1. 
Chat traumatisé ; notez la malocclusion provoquée par une fracture située près de la canine.
© Markus Eickhoff / Thieme

 

■■ Diagnostic

La mobilité anormale d’une partie de la mâchoire et 
son crépitement sont des signes pathognomoniques de fracture. Le manque de symétrie, une tuméfaction, une énophtalmie ou exophtalmie, ou des différences latérales et rostro-caudales d’occlusion de la mâchoire, ne sont pas diagnostiques d’une fracture. Lorsque la mâchoire ne peut pas se fermer du fait d’un défaut de positionnement de la mandibule, c’est peut-être le signe d’une fracture ou une luxation de l’articulation temporomandibulaire.

Les fractures sont généralement identifiées par des radiographies prises sous plusieurs angles, c’est-à-dire des incidences dorsoventrales/ventrodorsales et latérales ainsi qu’obliques, afin d’éliminer la superposition de structures individuelles. En cas de fracture du maxillaire, ou de fracture de la mandibule caudale, le diagnostic peut nécessiter le recours à la radiographie et à l’imagerie 3D (scanner, IRM). Si une fracture implique des dents, il est utile d’obtenir des images haute-définition de la zone de fracture à l’aide de radiographies intra-orales.

Les fractures sont souvent associées à des lésions des tissus mous qui entraînent des saignements oraux, une hypersalivation et la disparition ou le déplacement de certaines dents, provoquant une douleur et une inflammation de la cavité orale, ce qui rend son examen difficile. La dentition des chats étant compacte, le déplacement même mineur d’une dent peut entraîner une difficulté de fermeture de la mâchoire ; s’il observe ce type de difficulté, le vétérinaire doit envisager l’hypothèse d’une fracture.

 

■■ Fractures du maxillaire

Le maxillaire comprend les os maxillaires, incisifs et 
palatins droit et gauche, unis médialement par la suture palatine médiale. L’irrigation sanguine se fait principalement par les artères infra-orbitaire et grande palatine. L’artère infra-orbitaire entre via le foramen maxillaire dans la fosse ptérygopalatine, traverse le canal infraorbitaire et ressort par le foramen infra-orbitaire. L’artère grande palatine entre par le foramen grand palatin et chemine rostralement de chaque côté du sillon palatin.

Si le maxillaire est fracturé, le déplacement est généralement minime ; les lésions s’observent surtout au niveau de la suture palatine médiale. Dans le même temps, les os fracturés peuvent être déplacés verticalement et/ou horizontalement, entraînant un défaut d’occlusion. Le traumatisme est souvent à l’origine d’une fissure palatine, s’accompagnant d’un risque d’aspiration d’aliments ou de corps étrangers. Il n’est pas toujours possible de stabiliser une fracture dans cette zone en raison de la masse de structures concernées. La meilleure chose à faire est, si possible, d’aligner et de stabiliser les os à l’aide d’un cerclage et d’une résine acrylique. Pour ce faire, les fils de cerclage sont placés autour des dents, à l’aide d’une mèche permettantde les positionner correctement ; la fracture est ensuite réduite et stabilisée, les fils étant enfouis dans une résine acrylique ensuite fixée aux dents. Dans de nombreux cas, la résine peut suffire à la stabilisation. 

S’il existe une fissure palatine et que les os autour de la suture palatine ne sont pas réparables, je conseille de fermer la fissure avec des tissus mous. Si la perte de substance est importante, il est possible d’utiliser la technique du lambeau bipédiculé ou la technique du lambeau de recouvrement.

• Technique du lambeau bipédiculé : après débridement des marges de la plaie, des incisions paramarginales sont réalisées de chaque côté du palais à quelques millimètres des prémolaires et molaires. Toute la zone entre la fissure palatine et l’incision paramarginale est disséquée, ainsi que l’artère palatine, de sorte que chaque lambeau ne soit plus rattaché à la muqueuse palatine que rostralement et caudalement. Pour la suture médiale des lambeaux, il est préférable de refermer en plusieurs plans (plus sûr), et une membrane synthétique résorbable peut être placée sous la muqueuse pour favoriser la cicatrisation. Enfin, les incisions palatines latérales sont refermées à l’aide de points séparés (voir Figure 15, p.9).

• Technique du lambeau de recouvrement : le principal objectif de cette technique est de s’appuyer sur l’os pour sécuriser les sutures. D’un côté de la fissure palatine, un lambeau est préparé grâce à une incision paramarginale tout en protégeant l’artère palatine, sans toucher à la marge de la fissure. Le lambeau est ensuite retourné (de sorte que le plafond de la cavité orale vienne former le plancher de la cavité nasale) et passé sous la muqueuse palatine adjacente à la fissure avant d’être suturée en place. Cette technique est délicate chez le chat car l’artère palatine peut être difficile à mobiliser, mais il est vital de préserver la vascularisation du lambeau ; si l’artère est endommagée ou déchirée, une nécrose du lambeau est à prévoir. En outre, si le traumatisme initial a provoqué une lacération de la zone entourant la fissure palatine, une fistule risque de se développer.

Du fait de leur exposition et de leur longueur, les canines supérieures sont prédisposées à être impliquées dans les fractures maxillaires ; un traumatisme peut entraîner la luxation d’une dent latéralement avec l’os. Si l’intervention est précoce, la dent peut être éventuellement remise en place et stabilisée par une résine acrylique. Après cicatrisation, la vitalité de la dent devra être vérifiée radiographiquement (en évaluant la largeur de la pulpe et la zone péri-apicale) et si nécessaire un traitement endodontique sera réalisé.

Dans le cas de fractures multiples en région maxillaire avec déplacement des fragments osseux, une miniplaque peut être utilisée pour reconstruire le maxillaire ; avec cette technique, un soin maximal doit être apporté à la protection des racines dentaires.


■■ Fractures de la mandibule

La mandibule est composée des deux hémi-mandibules 
droite et gauche, avec union syndesmotique (ligamenteuse) ou synchondrotique (cartilagineuse) au niveau de la symphyse. Une synostose (union osseuse) peut avoir lieu au cours de la vie d’un chat, mais une petite mobilité persiste généralement entre les deux hémi-mandibules. On distingue deux branches dans la mandibule, une horizontale et une verticale, les dents étant implantées dans l’os alvéolaire de la branche horizontale. Les vaisseaux sanguins et les nerfs entrent dans la mandibule par le foramen mandibulaire sur la face interne de la branche verticale et cheminent rostralement dans le canal mandibulaire parallèle au bord ventral de la mandibule avant de ressortir par le foramen mentonnier à hauteur de la troisième prémolaire. La mandibule est reliée à la base du crâne, au niveau de l’os temporal, par l’articulation temporo-mandibulaire. Le crâne du chat possède une fosse temporale très profonde dont les limites caudale et rostrale, respectivement les processus rétro-articulaire et post-glénoïdien, sont bien marquées. L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation en charnière non congruente, séparée en deux compartiments, un ventral et un dorsal, par un disque fibro-cartilagineux intra-articulaire, et elle est presque entièrement limitée à un seul mouvement de charnière, avec une mobilité latérale très faible ; elle procure une fonction de mastication idéale pour la dentition carnivore du chat. La fonction carnivore est complétée par une anisognathie, les dents du bas étant plus serrées entre elles que les dents du haut. 


Les grands muscles masticateurs (masséter, ptérygoïdien et temporal) s’insèrent sur les surfaces latérale et médiale de la branche verticale près de l’articulation temporo-mandibulaire, et permettent de fermer la mâchoire ; rostralement, les muscles digastrique et sublingual permettent d’ouvrir la mâchoire. Les mâchoires sont conçues pour supporter les contraintes de la mastication, les trabécules de l’os spongieux correspondant aux lignes de tension maximale, et l’épaisseur corticale variant en fonction de la répartition des forces ; le bord ventral de la mâchoire inférieure, où il existe une grande force de compression, est très épais.

La force appliquée par les muscles masticateurs et le trajet de la ligne de fracture peuvent créer des conditions soit favorables soit défavorables à la cicatrisation de la fracture. Notons que le bord ventral de la mandibule correspond à la force de compression alors que la crête alvéolaire est associée à la force de traction ; pour réduire une fracture, il est donc possible d’utiliser une technique de neutralisation sur la face ventrale ou un haubanage sur la face dorsale, ou les deux. Mais la présence de dents sur la zone de traction peut rendre problématique la fixation interne traditionnelle, et une approche thérapeutique différente sera souvent nécessaire si le site de fracture implique des dents.

Pour les fractures du maxillaire comme pour celles de la mandibule, il est souhaitable d’évaluer l’occlusion dentaire au moment où la fracture est réduite. Plutôt que de retirer momentanément la sonde trachéale pour procéder à l’évaluation, j’utilise une sonde de pharyngostomie qui permet d’évaluer à plusieurs reprises l’alignement au cours de la chirurgie. Cette technique est également utile en cas de fractures de la section caudale de la mandibule, où une fixation par immobilisation temporaire des canines peut être souhaitable.

Fractures de la symphyse mandibulaire

La symphyse mandibulaire ne s’ossifiant généralement pas, on peut considérer qu’elle constitue un site de fracture préformée qui vient souvent à se disjoindre, surtout quand un chat tombe de plusieurs étages (syndrome du « chat parachutiste ») ; pendant sa chute, le chat arrive souvent à se retourner pour atterrir sur ses quatre pattes. Mais la mâchoire inférieure du chat heurte fréquemment le sol à l’atterrissage, provoquant dans de nombreux cas une disjonction symphysaire. Les muscles écartent les branches gauche et droite de la mandibule dans le plan vertical et/ou horizontal et cela se voit facilement à l’examen clinique et radiographique. Le traitement standard de cette disjonction consiste à poser un cerclage péri-mandibulaire en arrière de la canine inférieure (Figure 2), et à serrer le fil après avoir aligné les hémi-mandibules gauche et droite ; le noeud peut se placer à l’intérieur ou à l’extérieur de la cavité orale. Dans tous les cas, le fil peut être placé grâce à un passe-fil, de type aiguille hypodermique par exemple. Si le noeud doit être fait à l’intérieur de la cavité orale, il pourra être préférable de le placer en face linguale des incisives et de l’enfouir dans la muqueuse ; un noeud positionné latéralement risque de toucher l’une des canines supérieures. Si le noeud doit être fait à l’extérieur de la cavité orale, le fil sera là encore placé grâce à un guide et le noeud sera enfoui dans la peau située sous la mandibule. Le diamètre du fil de cerclage utilisé dépend de la taille du chat, mais il est généralement compris entre 0,3 et 1 mm.

Il faut veiller à ce que le placement du cerclage ne fasse pas converger les couronnes des canines inférieures, car cela pourrait entraîner un défaut d’occlusion, voire empêcher la mâchoire de se fermer. Pour éviter cela, un bridge en composite peut être fixé entre les canines inférieures. Notons que le traitement de la fracture symphysaire par vis ou broche osseuse n’est pas recommandé car il endommagerait les racines des canines.

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Figure 2. Disjonction de la symphyse mandibulaire traitée par cerclage.
© Markus Eickhoff / Thieme


Fracture de la mandibule horizontale

Comme nous l’avons déjà indiqué lors de fracture du corps mandibulaire, les muscles peuvent provoquer, selon l’orientation de la ligne de fracture, soit une dislocation soit une stabilisation de la fracture ; je parle alors respectivement de fracture défavorable ou favorable. Si la ligne de fracture est caudoventrale, la force de traction des muscles entraîne un écartement des fragments fracturés (Figure 3a). Si elle est caudodorsale, c’est l’inverse – les fragments fracturés se rapprochent (Figure 3b). Si la section fracturée ne porte pas de dents, la pose d’une mini-plaque osseuse peut être envisagée, mais si elle porte des dents, il est préférable d’utiliser un cerclage ou une méthode noninvasive, de type résine acrylique par exemple. Pour percer les trous qui serviront à placer le cerclage, il faut veiller tout particulièrement à ne pas léser les racines des dents ou le canal mandibulaire. Le même problème se présente pour poser une plaque, les trous des vis étant préétablis. Sur le bord ventral de la mandibule, la pose d’une mini-plaque est relativement sûre, mais celle-ci peut ne pas être assez solide pour résister aux forces auxquelles elle sera soumise. Par conséquent, quand une fracture implique des dents, qui seront soumises à une force, la stabilisation doit permettre de protéger les dents ; plutôt que de poser une plaque, il vaudra mieux envisager une alternative, de type résine acrylique, cerclage ou association des deux.

Figure 3. Fracture du corps de la mandibule ; la flèche jaune indique la direction des forces musculaires qui ouvrent la bouche ; la flèche rouge indique la direction des forces musculaires qui ferment la bouche.
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a. Ecartement de la fracture et défaut d’alignement.
© Markus Eickhoff / Thieme

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b. Bon alignement des fragments avec compression au niveau de la ligne de fracture.
© Markus Eickhoff / Thieme


En cas de ligne de fracture favorable, un cerclage dorsal peut procurer une stabilité suffisante ; lors de fracture défavorable, deux cerclages sont nécessaires (Figure 4a-d). Un traitement non-invasif est également possible, grâce à une résine acrylique fixée à l’arcade dentaire, seule ou associée à un cerclage. Une stabilisation supplémentaire de la résine peut être obtenue grâce à des fils placés entre les dents. Notons que certaines résines dégagent de la chaleur en durcissant, et les matériaux durcissant à froid sont préconisés pour prévenir toute lésion dentaire thermique. Avant que la résine n’ait durci, il faut vérifier que l’occlusion soit optimale ; les dents doivent être préalablement mordancées à l’acide phosphorique pour créer une surface de rétention car la forme des dents des carnivores ne favorise pas l’adhésion de l’acrylique sur l’émail. 

La forme de la tête du chat rend généralement très difficile l’immobilisation de la zone de fracture par une contention externe, et les muselières de bandes adhésives ou les ligatures à boutons risquent de ne pas procurer une immobilité totale et donc permettre des petits mouvements au niveau du site de fracture ; cela peut empêcher la cicatrisation osseuse et entraîner la formation d’une pseudarthrose. Si la cavité orale doit être maintenue en position fermée pour réparer la fracture, une sonde d’alimentation sera nécessaire.

En cas de fragments multiples ou de perte importante de substance osseuse, la pose de fixateurs externes est envisageable, mais il faudra là encore veiller au maximum à protéger les dents. Deux broches de Kirschner par fragment suffisent, enclouées avec des angulations différentes avant de les aligner sur la mâchoire et de les prendre dans une résine. Notons que la pose de broche intramédullaire, c’est à dire placée dans le canal mandibulaire, est obsolète.


Figure 4. Fracture de la mandibule avec déplacement :

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a. La partie caudale de la mandibule est tirée vers la base du crâne tandis que la partie rostrale est déplacée ventralement.
© Markus Eickhoff / Thieme


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b. La radiographie montre clairement le déplacement du fragment mandibulaire.
© Markus Eickhoff / Thieme


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c. La fracture a été réduite et fixée à l’aide d’une résine acrylique et d’un cerclage.
© Markus Eickhoff / Thieme

 

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d. Radiographie post-opératoire montrant le réalignement de la mandibule avec la résine et les fils de cerclage.
© Markus Eickhoff / Thieme

 

Fracture de la mandibule verticale

Lorsque la branche verticale, mince, est fracturée, les muscles médiaux et latéraux peuvent maintenir les fragments alignés et offrir une stabilité suffisante. Toutefois, selon l’écartement de la fracture, la contraction musculaire peut entraîner une compression osseuse avec raccourcissement de la branche verticale ; un traitement par cerclage ou mini-plaque peut alors être envisagé.

Cliniquement, les fractures des processus articulaires peuvent être mises en évidence par une impossibilité de fermeture de la machoire du côté lésé. Elles sont difficiles à diagnostiquer à la radiographie, les incidences classiques ne permettant souvent pas d’évaluer la fracture. Une incidence latérale oblique peut permettre de visualiser l’articulation, mais le scanner et l’IRM donnent de meilleures images. Il est très difficile voire impossible de traiter chirurgicalement une fracture du processus articulaire temporo-mandibulaire, en raison de sa petite taille, mais la mobilité de la mandibule peut créer une pseudarthrose. Dans de nombreux cas, malgré l’absence de cicatrisation, la pseudarthrose est suffisamment fonctionnelle et aucun autre traitement n’est nécessaire, tant que l’occlusion n’est pas compromise. La formation d’un cal osseux peut entraîner une ankylose de l’articulation, et une résection du condyle temporo-mandibulaire peut alors se révéler nécessaire. Comme il n’est généralement pas possible d’intervenir directement sur le site de fracture, la mandibule peut être immobilisée par une fixation temporaire au maxillaire, en réalisant un blocage intermaxillaire (ou maxillomandibulaire), où les quatre canines sont fixées entre elles par une résine composite (Figure 5). La fixation en position mâchoire fermée garantit une bonne occlusion, mais une sonde oesophagienne est nécessaire pour l’alimentation. La fixation en position semi-ouverte doit être très précise pour éviter une malocclusion ultérieure, mais permettra dans de nombreux cas à l’animal de se nourrir seul avec une alimentation liquide. Comme nous l’avons déjà dit, la fermeture de la mâchoire par muselière adhésive ou ligatures lors de fracture de l’articulation temporo-mandibulaire est, du fait de l’éventuelle mobilité mandibulaire, un choix de second ordre.

Le blocage intermaxillaire doit être maintenu pendant 2-3 semaines ; cela suffit souvent à la cicatrisation et permet de prévenir un remodelage de l’articulation immobilisée. Les cerclages, plaques et résines évoqués ci-dessus peuvent être retirés au bout de six semaines.

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Figure 5. Utilisation d’une résine composite sur les canines afin de stabiliser une fracture située à proximité de l’articulation temporo-mandibulaire.
© Markus Eickhoff / Thieme

 

■■ Dents dans le trait de fracture

Dans de nombreux cas, les dents présentes au sein de la fracture doivent être laissées en place pour garantir la stabilisation ou permettre de poser une résine acrylique. Laisser une dent en place est cependant contre-indiqué lorsque celle-ci présente une affection parodontale aigue, un déchaussement sévère, ou une fissure visiblement infectée. Quand une dent essentielle est fracturée, un traitement endodontique temporaire est nécessaire pour prévenir une pulpite et éviter une mauvaise cicatrisation de la fracture. Un traitement endodontique définitif pourra ensuite être réalisé après cicatrisation de la fracture, ou la dent pourra être extraite. L’intervalle de fracture étant souvent en communication directe avec la cavité orale et ses bactéries, un traitement antibiotique doit être administré pour favoriser la cicatrisation, et un traitement anti-inflammatoire et analgésique est également obligatoire.

■■ Conclusion

Le principal objectif du traitement d’une fracture de la mâchoire chez le chat est de restaurer l’occlusion fonctionnelle ; cela doit primer sur l’alignement parfait des fragments de fracture évalué par radiographie. Pendant le traitement, il faut veiller à préserver tant que possible les dents, car elles sont souvent nécessaires à la stabilisation de la fracture, et bien que les cerclages et plaques d’ostéosynthèse puissent être très utiles, les techniques non-invasives utilisant des résines acryliques se révèlent souvent très efficaces.

 

Références complémentaires

• Bellows J. Feline Dentistry: oral assessment, treatment and preventive care. 1st ed. Wiley: Blackwell 2010.
• Tutt C, Deeprose J,Crossley D. Eds. Manual of canine and feline dentistry. 3rd ed. Gloucester: BSAVA 2007.
• Eickhoff M. Zahn- Mund- und Kieferheilkunde bei Klein- und Heimtieren. 1st ed. Stuttgart: Enke Verlag 2005.
• Niemic BA. Small animal dental, oral and maxillofacial disease. 1st ed. London: Manson 2010.
• Verstraete FJM, Lommer MJ. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 1st ed. Philadelphia: Saunders 2012.

 

Published in Vetup with the permission of the editor
Veterinary Focus / Vol 22 n°3 / 2012

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