Anatomopathologie

Comment faire un bon prélèvement

L'analyse histo-cytopathologique fait partie intégrante des examens complémentaires mis à la disposition du clinicien pour l'aider dans sa démarche diagnostique. Pour que cet examen soit fiable et utilisable par le clinicien, un certain nombre de points doivent être respectés, tant sur le plan technique que sur les renseignements fournis au pathologiste.Les différentes contraintes techniques seront abordées, en cytologie et en histo-pathologie, avec l'exemple des tumeurs mammaires.

Les prélèvements pour l'histologie doivent être mis dans un délai de 4 heures dans un flacon de formol, en respectant une dilution d'un volume de tissu pour 10 volumes de formol. Le prélèvement peut rester à température ambiante ou être réfrigéré, mais ne doit surtout pas être congelé (apparition d'artéfacts rendant très difficile l'examen microscopique). Le temps de contact avec le formol est d'environ 24h00, mais peut être augmenté pour les pièces très « grasses » ou très « hémorragiques » (rate notamment).

En cas de pièces opératoires de taille importante, le clinicien peut diviser la masse en plusieurs parties et les mettre dans différents flacons.

Bien identifier les lésions

L'identification des prélèvements est également essentielle, en particulier pour les tumeurs mammaires si la chaîne est débité par le chirurgien, ainsi que pour des masses cutanées multiples ; en effet, dans ce cas, les lésions envoyées peuvent être de nature différente, et le clinicien doit pouvoir a posteriori savoir où se trouvait une lésion maligne (notamment en cas de tumeur mastocytaire).

Cette identification peut être réalisée en mettant chaque masse dans un flacon différent ou en passant des fils de sutures avec 1, 2 ou 3 noeuds, ou à l'aide d'aiguilles de différentes couleurs. Les biopsies cutanées peuvent aussi être identifiées si les lésions n'ont pas le même aspect macroscopique.

Pour les biopsies du tube digestif, l'examen microscopique permet de différencier les différentes portions de l'organe.

Enfin, le clinicien/chirurgien est fortement encouragé à noter si sa pièce opératoire est complète, à quel endroit il a prélevé et s'il a observé des adhérences avec les tissus adjacents.

Dans le cas de suspicion d'affection à fort taux de récidives (fibrosarcome félin, mastocytome), l'orientation des pièces opératoires est conseillée afin de statuer sur la nature des marges et de permettre une éventuelle reprise chirurgicale ciblée. Cette orientation peut être réalisée à l'aide d'agrafes positionnées sur la pièce opératoire, à l'aide d'encre spéciale ou par des fils de suture placés aux points cardinaux (noeuds ou boucles).

Prélèvements pour la cytologie

Les étalements doivent être réalisés le plus vite possible après réalisation de la ponction. Pour les urines et autres liquides d'épanchement, il est conseillé de centrifuger et d'étaler avant envoi, car les cellules se conservent assez mal dans les liquides biologiques.

1

Tumeur mammaire de chienne, HES x 10, architecture trabéculaire simple, localement infiltrante, grade 3.

2

Tumeur mammaire de chienne, HES x 20, architecture tubulo-papillaire simple, localement infiltrante, grade 1.

Facteurs pronostiques des tumeurs mammaires

Taille de la tumeur

Ulcération

Adhérence aux plans sous-jacents

Durée d'évolution

Vitesse de croissance

Type histologique

Présence d'emboles vasculaires
 

Il est également conseillé de ne pas envoyer dans le même colis des lames et des flacons de formol, car les vapeurs se déposent sur les lames et gênent la fixation ultérieure des colorants de type MGG (May Grunwald Giemsa).

Là encore, l'identification des lames est vivement recommandée si plusieurs masses sont ponctionnées.

Une fois l' étalement effectué, les lames doivent être laissées à l'air libre pour le séchage ; ce type de séchage est préférable à l'emploi de fixateur en aérosol. De même, la pose d'une lamelle gêne l'examen cytologique.

Commémoratifs et anamnèse

Les coordonnées du propriétaire doivent être complètes, surtout en cas d'envoi de facture post-analyse. Les renseignements concernant l'animal sont également importants (age, sexe, race, espèce), en particulier pour les lésions cutanées (nombreuses maladies avec prédisposition raciale). La symptomatologie est utile dans de nombreuses affections (dermatologie, gastro-entérologie), ainsi que la durée d'évolution.

Les différents traitements entrepris, les orientations diagnostiques et les éventuels résultats d'autres examens complémentaires sont autant d'outils qui peuvent aider le pathologiste dans de nombreux cas.

Enfin, la réalisation d'un bilan d'extension et son résultat sont des éléments importants dans la démarche du pathologiste.

L'exemple des tumeurs mammaires

Après cette partie sur les contraintes techniques et les souhaits du pathologiste, nous allons maintenant voir, au travers de l'exemple des tumeurs mammaires de la chienne, ce que le pathologiste peut apporter au clinicien.

Les tumeurs mammaires représentent environ 50 % de l'ensemble des tumeurs de la chienne, notamment chez l'animal non stérilisé. Elles peuvent être uniques ou multiples, toucher une seule ou deux chaînes. En cas de lésions multiples, il est vivement conseillé au clinicien de faire analyser toutes les masses, en raison de la co-existence possible de lésions bénignes et malignes chez un même animal.

A ce titre, la ponction d'une masse mammaire, ainsi que la biopsie, ne sont pas conseillées en raison de l'hétérogénéité de ces lésions (fréquents remaniements hyperplasiques en périphérie d'une lésion maligne).

La localisation et l'identification des différentes masses doivent être précisées pour permettre d'établir un bilan d'extension correct.

En effet, une masse postérieure (M3, M4 et M5) maligne va disséminer par voie lymphatique vers le noeud lymphatique inguinal, alors qu'une masse antérieure (M1, M2 et M3) va avoir plutôt tendance à métastaser vers le noeud lymphatique axillaire.

L'exérèse ou la ponction du noeud lymphatique drainant la zone est donc fortement recommandée ; c'est la première étape du bilan d'extension.

Le problème de M3, drainé à la fois par le noeud lymphatique axillaire et inguinal, nécessite donc une double investigation.

En cas de masse volumineuse, le clinicien peut être amené à sectionner la lésion en plusieurs fragments, après avoir évaluée sa taille.

Les facteurs pronostiques de ce type tumoral sont regroupés dans le tableau suivant ; le pathologiste donne des renseignements sur la taille, le type histologique et la présence d'emboles vasculaires.

La taille étant corrélée au temps de survie, le pathologiste mesure toutes les pièces reçues, hormis les fragments de pièce d'exérèse.

Les tumeurs mammaires peuvent être de différents types histologiques : origine épithéliale (le plus fréquent), origine mésenchymateuse, origine mixte (épithéliale et mésenchymateuse) ou tumeurs à cellules rondes (mastocytome, lymphome notamment).

Seules les tumeurs épithéliales (carcinomes) ou à composante épithéliale (tumeur mixte maligne) sont soumis à un grading histologique ; pour les autres types (sarcomes), le pathologiste indique le degré de différenciation de la lésion, ou le grading spécifique (mastocytome, lymphome).

La classification des tumeurs épithéliales vient d'être modifiée, avec l'ajout de nouvelles entités.

Les critères que le clinicien doit prendre en compte sont le degré d'infiltration des tissus environnants, le statut des marges chirurgicales et le grading.

Le grading le plus fréquemment utilisé est le grading de Scarff et Bloom, relié au taux de survie après chirurgie seule ; toutefois, de nombreux pathologistes classent les carcinomes en « bas grade », « grade intermédiaire » et « haut grade », en prenant en compte la présence éventuelle d'emboles vasculaires.

Le pathologiste peut également fournir les temps de survie en fonction du grade, les taux de récidives et d'éventuels conseils thérapeutiques en fonction de la lésion observée. Il peut également rappeler la voie de dissémination préférentielle des tumeurs malignes, afin d'adapter le bilan d'extension.

En conclusion, nous avons fait le bilan des différentes contraintes techniques liées à l'analyse histo-cytologique, notamment en ce qui concerne la fixation, l'orientation et l'identification des prélèvements. Les tumeurs mammaires ont été données en exemple des renseignements que peuvent fournir le pathologiste au clinicien, en terme de grading, de bilan d'extension et d'évolution biologique.

Classification des tumeurs mammaires de la chienne (d'après Goldsmith et al., 2011).

1. tumeurs épithéliales malignes

carcinome in situ

carcinome simple

carcinome micro-papillaire invasif

carcinome solide

comedo-carcinome

carcinome anaplasique

carcinome procédant d'une tumeur mixte bénigne

carcinome complexe

carcinome et myoépithéliome malin

carcinome mixte

carcinome canalaire

carcinome papillaire intra-canalaire

2. tumeurs épithéliales malignes – types spécifiques

carcinome épidermoïde

carcinome adénosquameux

carcinome mucipare

carcinome riche en cellules lipidiques

carcinome à cellules fusiformes

carcinome inflammatoire

3. tumeurs mésenchymateuses malignes

ostéosarcome, chondrosarcome, fibrosarcome, hémangiosarcome,

autres sarcomes

4. tumeurs mammaires mixtes malignes – Carcinosarcome

5. tumeurs mammaires bénignes

adénome

adénome papillaire intra-canalaire

adénome canalaire (ancien adénome basaloïde)

fibro-adénome

myoépithéliome

adénome complexe

tumeur mixte bénigne

6. hyperplasie/Dysplasie

ectasie canalaire

hyperplasie lobulaire

epithéliose

papillomatose intra-canalaire

lésion fibro-adénomateuse

gynécomastie

7. tumeurs du téton

8. hyperplasie/dysplasie du téton

dumas

Paul Dumas

DMV

DESV d'anatomie-pathologie

Laboratoire de Pathologie

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33 rue de Touraine

59112 ANNOEULLIN

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