Traumatisme dentaire : extraire ou conserver, un choix raisonné

Résumé : Les traumatismes dentaires et, en particulier, les fractures dentaires sont fréquents chez le Chien et le Chat. Si l'extraction de la dent reste toujours une option thérapeutique, il existe néanmoins différents traitements endodontiques permettant dans de nombreux cas de la conserver. La première difficulté repose sur le choix entre extraction et traitement conservateur. Les critères à prendre en considération dans ce choix sont principalement l'état de maturation de la dent, les lésions dentaires et l'état parodontal. Une aide au choix raisonné est présentée.
Mots clés : Dentisterie - Chien - Chat - Fracture dentaire - Endodontie - Extraction.


Les causes les plus fréquentes d'atteinte pulpaire sont les traumatismes dentaires (fracture, contusion, luxation), les infections d'origine parodontale (atteinte endo-parodontale), les résorptions dentaires externes et les caries dentaires. Les traumatismes dentaires sont fréquents chez le Chien et le Chat. Ils provoquent une atteinte pulpaire qui, non traitée, évolue irrémédiable ment vers la nécrose pulpaire. On considère que 20 à 25 % des chiens et chats présentent au moins une dent fracturée [1-3].

Souvent, l'extraction dentaire reste le traitement incontournable lorsque le processus pathologique ne peut être stabilisé ou stoppé. Néanmoins, il existe d'autres traitements dits "conservateurs" qui permettent de conserver la dent tout en traitant l'infection. Ces traitements rentrent dans la catégorie des traitements endodontiques.

Le but de cet article est de présenter une approche thérapeutique raisonnée lors de traumatisme dentaire.

1. Conséquences de l'atteinte pulpaire

1.1. Développement dentaire

La pulpe dentaire (communément appelé "nerf dentaire") est le tissu nourricier interne de la dent. C'est un tissu conjonctif contenant des vaisseaux sanguins, des terminaisons nerveuses et des cellules hautement spécialisées, les odontoblastes. La pulpe dentaire vit en étroite relation avec la dentine sécrétée par les odontoblastes tapissant la paroi de la cavité pulpaire. On parle d'organe pulpo-dentinaire. La pulpe permet la formation, la nutrition et l'innervation de la dentine.

La dent est formée au cours de sa vie de dentine primaire (existant au stade de l'éruption dentaire) puis de dentine secondaire (se formant tant que la pulpe dentaire est vivante).
Lors de l'éruption dentaire, la couronne dentaire est complètement minéralisée mais la racine n'est pas encore complètement formée. La racine n'a qu'environ les deux tiers de la longueur finale ; elle ressemble à un fourreau largement ouvert à son extrémité apicale (l'apex n'est pas encore formé) et dont les parois sont très minces (figure n° 1).

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Figure n° 1 : Aspect radiographique d'une canine de chien âgé de 6 mois. La racine n'a environ que les deux tiers de sa longueur, l'apex n'est pas formé et la paroi radiculaire est très fine.



A partir de ce stade, la dentinogenèse secondaire et l'apexogenèse contribuent à l'épaississement des parois radiculaires, à la formation de la racine en longueur et à la fermeture de l'apex (figures nos 2 et 3). Il ne subsiste alors en région apicale que de multiples petits pertuis (delta apical) permettant le passage des éléments vasculaires et nerveux (figure n° 4).

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Figure n° 2 : Aspect radiographique d'une canine de chien âgé de 10 mois. La racine a sa longueur normale, l'apex n'est pas complètement fermé et la paroi radiculaire est encore fine.

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Figure n° 3 : Aspect radiographique d'une canine de chien âgé de 2 ans. La racine a sa longueur normale, l'apex est complètement fermé et la paroi radiculaire est épaissie.

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Figure n° 4 : Aspect de l'extrémité de la racine d'une canine adulte après préparation à l'encre de Chine. On observe les nombreux petits pertuis du delta apical par lesquels passent les éléments vasculonerveux alimentant la pulpe dentaire.



1.2. Infection pulpaire

Toute agression pulpaire (physique, thermique, bactérienne) entraîne une inflammation pulpaire. Lorsque l'agression pulpaire est limitée (par exemple, usure dentaire par abrasion ou attrition), les odontoblastes réagissent en fabriquant une dentine de réparation ou dentine tertiaire. Cette dentine fabriquée à la hâte incorpore souvent quelques éléments vasculaires, ce qui lui confère un aspect plus jaune ou rosé. Lorsque l'agression est importante (hémorragie pulpaire, oedème pulpaire généralisé, contamination bactérienne), l'inflammation aiguë réversible évolue vers une inflammation chronique irréversible puis vers une nécrose pulpaire.

La nécrose pulpaire aboutit à la formation d'une lésion inflammatoire chronique au niveau du périapex, caractérisé par une ostéolyse alvéolaire (lésion périapicale). A ces stades, les odontoblastes sont partiellement ou totalement détruits et ne fabriquent plus de dentine.

L'ensemble de la pathologie pulpo-dentinaire et ses conséquences (douleur, infection de voisinage) a été décrit en détail dans une publication récente [4].

2. Critères de sélection

Un certain nombre de critères doivent être pris en considération lors de traumatisme dentaire afin de savoir s'il est possible ou non de conserver la dent. Les différents types de traitement ont été décrits dans la littérature [4].

2.1. Maturation dentaire

Le stade de développement de la racine dépend de l'âge et des stimulations physiques (abrasion, attrition) que la dent a subi au cours de sa vie. La fermeture de l'apex des dents dépend du type de dent, de la race et de l'âge de l'animal. On peut globalement considérer que l'apex de toutes les dents est radiographiquement fermé chez le Chien de 16 mois [5].
Néanmoins, seul l'examen radiographique permet d'obtenir ce renseignement fondamental dans un cas précis (figures nos 1, 2 et 3).

Une dent dont le développement radiculaire s'arrête (pulpite irréversible ou nécrose pulpaire) alors que la racine n'a pas fini son développement est une dent définitivement immature. Il est possible de traiter une telle dent pour la conserver (technique d'apexification consistant à induire une fermeture calcique artificielle de la racine afin de pouvoir obturer le canal), mais la paroi de la telle dent reste définitivement fine et fragile. Lors de traumatisme dentaire avec effraction pulpaire sur une dent immature, il est donc fondamental d'essayer de conserver la vitalité pulpaire.
Pour ce faire, un traitement dentaire adapté (pulpectomie partielle et coiffage pulpaire direct) doit être effectué le plus précocement possible.

Lorsque la contamination de la pulpe dentaire est inférieure à 48 heures, les chances de succès de cette intervention sont de l'ordre de 88 % (figure n° 5).

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Figure n° 5 : Fracture avec exposition pulpaire récente d'une canine de chien. On observe une ouverture pulpaire très punctiforme avec autour de l'orifice une dentine fine d'aspect rosé laissant deviner la pulpe sous-jacente par transparence.



Pour une infection de plus de 48 heures mais de moins de 7 jours, les chances de succès ne sont plus que de 41 % [6]. Si l'infection est donc ancienne et que la dent est immature, l'extraction dentaire doit être considérée.

En présence d'une dent mature avec pulpite irréversible ou nécrose pulpaire, le traitement conservateur approprié est le traitement canalaire (cf. infra).

2.2. Lésions de la couronne dentaire

Il faut tout d'abord considérer séparément les traumatismes dentaires avec ou sans effraction pulpaire (figure n° 6).

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Figure n° 6 : Détection d'une ouverture de la chambre pulpaire avec une sonde dentaire pointue.


Lors de traumatisme dentaire sans fracture (luxation, contusion), l'importance du choc détermine les lésions pulpaires. Lorsque le traumatisme provoque une hémorragie pulpaire se caractérisant par un changement de couleur de la dent, la pulpe dentaire subit des modifications irréversibles aboutissant à la nécrose dans plus de 90 % des cas [7].
Il s'établit donc une nécrose aseptique de la dent qui peut évoluer vers une nécrose septique par contamination secondaire par voie hématogène ou parodontale (figure n° 7).
Lors de luxation dentaire, la section par cisaillement du pédicule vasculonerveux apical aboutit également à la nécrose pulpaire.

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Figure n° 7 : Hémorragie pulpaire suite à un traumatisme dentaire sans fracture coronaire.



L'exposition pulpaire entraîne une infection irrémédiable de la pulpe dentaire conduisant, en l'absence de traitement, à la nécrose. Que l'on prescrive ou non un traitement antibiotique lors de la fracture ne change rien à cette évolution. Lorsque la pulpe dentaire n'est pas exposée, le risque d'infection pulpaire est réduit. Il peut néanmoins se produire par passage de bactéries à travers la dentine, tissu minéralisé mais perméable.

Les dents présentant une pulpite irréversible ou une nécrose pulpaire doivent subir un traitement canalaire ou être extraite. Le but du traitement canalaire est d'éliminer la pulpe nécrotique, de désinfecter le canal puis de l'obturer afin d'obtenir une parfaite étanchéité en régions apicale et coronaire permettant d'éviter toute recolonisation bactérienne du canal. Un apex mature est donc nécessaire pour obtenir l'étanchéité apicale. Les dents fracturées sans effraction pulpaire doivent, lorsque la pulpe dentaire apparaît par transparence sous le trait de fracture, subir un coiffage pulpaire indirect afin d'éviter une contamination pulpaire ultérieure.

2.3. Extension de la fracture et parodonte

Conserver une dent dont l'intégrité pulpaire a été atteinte n'a d'intérêt que si l'état du support parodontal de la dent permet de lui assurer une survie. Les deux notions à prendre en considération sont donc l'état parodontal préalable de la dent et les lésions paro dontales provoquées par la fracture.

Lorsque la dent fracturée présente une atteinte parodontale préalable, deux types de traitements doivent être effectués : d'une part, un traitement parodontal comportant au minimum un détartrage, un débridement sous gingival et un polissage et, d'autre part, un traitement canalaire. Dans ces cas, et lorsque l'atteinte parodontale est importante, l'extraction de la dent peut être préférée.

Lorsqu'on entreprend un traitement endodontique (conservateur) d'une dent fracturée, il faut pouvoir exposer complètement la partie fracturée de la dent afin de récréer une relation normale entre la dent et le parodonte. De ce fait, les fractures dentaires avec extension sous gingivale posent un problème. Lorsqu'il s'agit d'une dent monoradiculée (canine, incisive), il faut déchausser artificiellement (gingivectomie, lambeau à repositionnement apical) la dent afin d'exposer l'intégralité de la partie fracturée ; on parle d'élongation coronaire (figures nos 8 et 9).

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Figure n° 8 : Fracture avec extension sous gingivale sur une canine mandibulaire.

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Figure n° 9 : Elongation coronaire. Technique permettant d'exposer l'intégralité de la partie fracturée en pratiquant une ostéotomie- ostéoplastie alvéolaire.


Selon la dent, l'élongation coronaire qu'il est possible d'effectuer tout en maintenant une physiologie parodontale normale est plus ou moins limitée. Une élongation coronaire sur près de 1/3 de la racine de la canine sur sa face vestibulaire (externe) peut être effectuée, mais très peu sur sa face palatine ou linguale (figure n° 10). Pour les incisives, l'élongation coronaire est également plus facile au maxillaire sur la face vestibulaire, alors qu'elle est possible en vestibulaire et en lingual sur les incisives mandibulaires. Pour les dents polyradiculées (prémolaires et molaires), la limite de l'élongation coronaire est la furcation dentaire. La furcation, zone où se rejoignent les racines, est un site particulièrement sensible dans le cadre de la maladie parodontale. Lorsque la fracture dentaire atteint la zone de la furcation, il est exclu d'effectuer une élon gation coronaire pour exposer la partie la plus apicale de la fracture (figure n° 11).

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Figure n° 10 : Elongation coronaire et restauration dentaire en résine composite. L'os alvéolaire et la gencive ont été repositionnés plus apicalement pour permettre l'exposition de la fracture et la restauration de la dent après traitement canalaire.

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Figure n° 11 : Fracture avec extension sous gingivale sur une carnassière maxillaire. On observe une extension de la fracture à la furcation et une atteinte de la partie coronaire des racines. L'extraction est dans ce cas indiquée.


Les seules options thérapeutiques dans ce cas sont l'extraction de la dent ou l'hémisection de la dent avec extraction de la racine la plus atteinte et traitement canalaire de la racine restante (la dent est ainsi transformée en dent mono radiculée) [8] (figures nos 12 et 13).

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Figure n° 12 : Fracture avec extension sous gingivale profonde de la carnassière maxillaire. L'atteinte ne concerne que les racines mésiales. Le traitement conservateur de la dent est donc possible. Un traitement canalaire est effectué sur la racine distale.

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Figure n° 13 : Les racines mésiales sont extraites après hémisection coronaire. Le site d'extraction est suturé. Aspect postopératoire à 3 mois.



2.4. Lésions osseuses et radiculaires

L'examen radiographique est indispensable lors de traumatisme dentaire. Il a pour but d'évaluer l'état de la racine (état de matu - ration, lésions de la racine) et de son support osseux.

Les fractures radiculaires longitudinales ou transverses ne peuvent être détectée, le plus souvent, que radiographiquement (figure n° 14).

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Figure n° 14 : Fracture coronaire longitudinale d'une canine maxillaire.



Lors de fracture longitudinale, l'extraction de la dent est nécessaire (figure n° 15).

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Figure n° 15 : Aspect de la dent extraite.



Lors de fracture transverse, un traitement conservateur peu éventuellement être entrepris en fonction de la localisation de la fracture dans le sens axial.

Dans le cas des fractures transverses du tiers coronaire (supérieur) de la racine, l'extraction est requise.

Pour les fractures du tiers moyen, une stabilisation de la dent par une attelle interdentaire est effectuée et la cicatrisation de la fracture est évaluée radiographiquement. En cas d'échec, la dent est extraite.

Pour les fractures du tiers apical, il est possible d'effectuer un traitement canalaire de la partie coronaire de la racine et d'amputer le tiers apical fracturé au cours d'une inter vention de chirurgie endodontique (résection apicale et obturation canalaire à rétro).
La radiographie peut également montrer des images de résorption de la racine, conséquence du processus inflammatoire accompagnant l'infection pulpaire (figure n° 16). Lorsque le processus de résorption se limite à la partie externe de l'extrémité de la racine, un traitement canalaire, quoique plus difficile, peut être envisagé.

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Figure n° 16 : Carnassière maxillaire fracturée. Lésion apicale visible autour de l'apex des racine et présence de résorption dentaire sur les racines mésiales.



Dans les autres cas, il est préférable d'extraire la dent (figure n° 17).

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Figure n° 17 : Résorptions radiculaires externes sur la face latérale de la racine d'une carnassière.




Conclusion

Il est fondamental de garder à l'esprit qu'une dent fracturée dont la pulpe est exposée est une dent infectée et, qu'à ce titre, un traitement est nécessaire. Si l'extraction dentaire reste un traitement de choix dans un grand nombre de cas en dentisterie vétérinaire, il existe de nos jours d'autres options thérapeutiques qui doivent être présentées au propriétaire afin que celui-ci puisse choisir de façon éclairée le traitement à effectuer sur son animal.

Abstract

Hennet Ph, Girard N, Dental trauma. Extraction or conservative treatment, what is the proper choice ? (Traumatisme dentaire : extraire ou conserver, un choix raisonné).

Prat Méd Chir Anim Comp (2007) 42: 57-61.

Dental trauma and, more specifically, dental fractures are common in dogs and cats. Extraction of the diseased tooth always is a treatment option. However, endodontic treatments can also be proposed to save the tooth in many instances. Therefore, the first dilemma is to make the proper choice between dental extraction and endodontic treatments. Criteria, which must be evaluated, include the stage of root development, dental and periodontal lesions. A decision-making approach is presented.

Key words : Dentistry - Dog - Cat - Tooth fracture - Endodontics - Extraction.

Références

1. Butkovic V et coll (2001) Dental diseases of dogs: a retrospective study of radiological data. Acta Vet Brno 70: 203-208.
2 Golden AL et coll (1982) A survey of oral and dental diseases in dogs anesthetized at a veterinary hospital. J Am Anim Hosp Assoc 18: 891-899.
3 Crossley DA (1991) Survey of feline dental problems encountered in a small animal practice in New England. Br Vet Dent Assoc J 2.
4 Girard N, Hennet Ph (2005) Endodontie vétérinaire. EMC-Vétérinaire 2: 140- 155.
5 Morgan JP, Miyabayashi T (1991) Dental radiology: aging changes in permanent teeth of beagle dogs. J Small Anim Pract 32: 11-18.
6 Clarke DE (2001) Vital pulp therapy for complicated crown fracture of permanent canine teeth in dogs: a three-year retrospective study. J Vet Dent 8: 117-121.
7 Hale FA (2001) Localized intrinsic staining of teeth due to pulpitis and pulp necrosis in dogs. J Vet Dent 18: 14-20.
8 Hennet Ph (1996) Traitement d'une lésion endoparodontale de la carnassière inférieure. Point Vét 27: 991-994.



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D.V., Dipl. AVDC, Dipl. EVDC, Dentisterie, Chirurgie maxillo-faciale et ORL,
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