La kératectomie lamellaire

Comme son nom l’indique, la kératectomie lamellaire consiste à retirer des strates de stroma cornéen sous la forme de lamelles d’épaisseur variable. Elle est utilisée pour l’exérèse jusqu’en zone saine de lésions cornéennes plus ou moins profondes :

- ulcère à bords décollés

- ulcère profond, éventuellement collagénolytique

- abcès

- séquestre

- corps étranger

- néoplasie

- dermoïde …

La surface d’exérèse nécessaire à l’obtention de marges saines doit être correctement identifiée par un examen clinique attentif, l’usage de colorants et l’observation de la lésion en rétro-illumination (photo 1).

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Photographie 1. Séquestre cornéen associé à un ulcère épithélial chez un chat Persan. Noter la perte d’épithélium au dessus de la nécrose stromale et l’étendue des marges épithéliales décollées.

Un trépan de diamètre adapté est positionné sur la lésion puis une légère rotation permet d’inciser avec précaution le stroma cornéen (photos 2 et 3). Lors de lésion très étendue ou trop volumineuse, cette opération est effectuée directement avec une lame type Swann-Morton 65.

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Photographie 2. Kératotomie avec un trépan de type punch à biopsie.

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Photographie 3. Visualisation des limites de la future kératectomie.

Puis une lame de Swann-Morton 64 est introduite dans l’incision afin d’amorcer un plan de clivage qui paraisse assez profond (photo 4).

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Photographie 4. Amorce du plan de clivage à la lame Swann-Morton 64.

A partir de cette amorce de dissection, un couteau cliveur permet de séparer les lamelles de collagènes stromales qui s’écartent sans résistance devant la progression du couteau (photo 5).

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Photographie 5. Dissection lamellaire du stroma au couteau cliveur. Noter l’horizontalité du couteau, le contre-appui avec la pince de Paufique et la dissection infra-lésionnelle.

Une pince de Paufique maintient le bord de la pièce d’exérèse et permet d’exercer une contre-pression au mouvement de dissection. Celle-ci est réalisée minutieusement en petits mouvements de rotation. Une attention particulière sera apportée au respect du plan de clivage pour éviter de s’enfoncer dans le stroma et de provoquer une perforation endothéliale. En effet, l’épaisseur physiologique de la cornée centrale varie chez nos carnivores domestiques de 0.5 à 0.6 mm ! La dissection est achevée quelques millimètres au-delà des limites de la zone d’exérèse.

Enfin, un mors des ciseaux à cornée de Castroviejo est introduit horizontalement dans la poche de dissection puis est redressé verticalement. La découpe finale suit l’incision initiale sur toute la circonférence (photo 6).

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Photographie 6. Découpe de la pièce d’exérèse en suivant la courbe de l’incision initiale.

 

Après exérèse complète, le lit de kératectomie est à nouveau examiné pour juger de la pertinence d’un approfondissement (photos 7 et 8). Le cas échéant, la même procédure est utilisée avec d’extrêmes précautions sur un plan de clivage plus profond.

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Photographie 7. Vérification du lit de kératectomie et de l’exérèse complète de la lésion.

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Selon l’épaisseur du déficit stromal post-opératoire et la nature de la lésion, une simple fixation de la membrane nictitante ou une greffe complètera la chirurgie.

La fixation de la membrane nictitante est réservée aux exérèses de stroma antérieur à moyen non infecté (ulcères à bords décollés, séquestres ou dermoïdes cornéens…). Elle est laissée en place 2 à 3 semaines. Un traitement antibiotique local associé à un cycloplégique de type atropine est généralement suffisant. Seule une discrète opalescence persiste à la fin du processus de cicatrisation.

Les greffes sont utilisées dans les kératectomies moyennes à profondes (greffe conjonctivale, lentilles de collagène, greffe multi-lamellaire de biomatériaux, transposition cornéosclérale…). L’appel vasculaire qui en résulte permet de lutter efficacement contre les surinfections et d’apporter des facteurs de cicatrisation. En plus des antibiotiques et cycloplégiques locaux, des anti-inflammatoires et des antibiotiques administrés par voie générale sont ainsi également apportés in situ par la néovascularisation cornéenne. Après une phase rapide d’épithélialisation, la reconstruction stromale laisse place à une taie cicatricielle plus ou moins dense.

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