Fracture de Monteggia chez un chat - Cas clinique

Drs Bertrand Vedrine et Lawrence Souchu
37300 Joué-lès-tours

Cas clinique

Anamnèse et commémoratifs

Une chatte Européenne de 2 ans est présentée à la consultation pour une boiterie avec suppression d’appui du membre antérieur gauche apparue suite à une fugue d’une nuit.

Examen clinique

L’examen général ne révèle aucune anomalie. L’examen orthopédique montre une déformation du coude gauche. Un hématome sous cutané est perceptible sous les zones à pelage blanc. La manipulation du coude est accompagnée d’une vive douleur et la flexion semble impossible.

Hypothèses diagnostiques

Etant donné les commémoratifs de fugue et l’examen clinique, une luxation ou une fracture de la région du coude est probable.

Examens complémentaires - Diagnostic

Des radiographies sont réalisées sous anesthésie générale (Domitor/Imalgène) et montrent une fracture de Monteggia (association d’une fracture de l’ulna, d’une luxation de la tête du radius et d’une disjonction radio-ulnaire par rupture du ligament annulaire et d’une portion de la membrane interosseuse) (photos 1 et 2).

1 2

Photo 1 Photo 2

Traitement chirurgical

Le chat est placé en décubitus latéral droit afin d’aborder le coude par voie latéral. Un double abord est nécessaire : abord caudal de l’ulna et abord craniolatéral de la tête du radius afin de visualiser la réduction de la luxation (1).

La disjonction radio-ulnaire est gérée par la mise en place de 2 vis de 2mm, placées en compression entre l’ulna et le radius. L’abord craniolatéral permet de s’assurer de la réduction de la luxation huméro-radiale avant de placer les vis.

La fracture de l’ulna est gérée par une miniplaque pour vis de 2mm. L’esquille centrale n’est pas abordée, on se contente d’un pontage de la fracture.

Suivi post-opératoire

La radiographie de contrôle montre une réduction anatomique (photos 3 et 4). La mobilisation du coude ne montre pas de diminution d’amplitude articulaire. Le chat reprend un appui normal en quelques jours.

3 4

Photo 3 Photo 4

Discussion

Historique

Le terme de fracture de Monteggia vient du chirurgien italien Giovanni Battista Monteggia qui décrit en 1814 une fracture isolée de l’ulna sans atteinte du radius mais ne décèle pas la luxation de la tête radiale associée. Il faut attendre 1850 pour que Malgaigne fasse une vraie description de l’association des deux lésions qui est appelée depuis « fracture de Monteggia ».

Définition-classification

La fracture de Monteggia associe trois lésions distinctes (2):

. Fracture de l’ulna

. Luxation de la tête radiale

. Disjonction radio-ulnaire proximal

La luxation de la tête radiale peut se faire dans différentes directions. La classification de Bado (2) définit 4 types de fracture de Monteggia :

. Type 1 (60% des fractures chez l’homme): La tête radiale est déplacée cranialement et la fracture de l’ulna a une angulation crâniale.

. Type 2 (15%): La tête radiale est déplacée caudalement et la fracture de l’ulna a une angulation postérieure.

. Type 3 (20%): La tête radiale est déplacée latéralement et la fracture de l’ulna a une angulation latérale.

. Type 4 (5%): Il y a une fracture du radius en plus de la luxation de la tête radiale et de la fracture de l’ulna. La tête radiale se luxe généralement cranialement mais les autres situations sont possibles.

Etiologie

Les fractures de Monteggia font souvent suite à des accidents de la voie publique. Les fractures de type 1 (les plus fréquentes) sont généralement rencontrées sur des animaux heurtés sur la face caudale de l’avant-bras avec le coude en extension. A signaler la forte prévalence des fractures consécutives à des morsures notamment chez le chat.

Fréquence

Les fractures de Monteggia sont rares. Il n’y a pas de fréquence référencée chez les carnivores domestiques (1 à 2% des fractures du membre supérieur chez l’homme) (2).

Diagnostic

Une fracture de Monteggia peut être suspectée lors de toute fracture de la région du coude. Selon le type de fracture on peut palper la tête radiale luxée dans différentes positions : cranialement lors de fracture de type 1 ou 4, latéralement lors de fracture de type 3 et caudalement lors de fracture de type 2 ce qui est plus délicat en raison de la présence de l’ulna.

Traitement

Le traitement orthopédique conduit généralement à des échecs lors de conséquences.

Le traitement chirurgical inclut deux étapes : stabilisation de la fracture de l’ulna et stabilisation de la disjonction radio-ulnaire (la luxation de la tête radiale est alors automatique). Les techniques classiques de réparation des fractures peuvent être utilisées pour l’ulna : l’utilisation de plaque et de vis ou l’enclouage centromédullaire associé ou non à des cerclages semblent les plus utilisées (2,4,5).

En ce qui concerne la stabilisation radio-ulnaire il est possible de réaliser une suture du ligament annulaire ou de le remplacer par une prothèse synthétique. Une autre alternative est de transfixer le radius et l’ulna par une vis ou éventuellement une broche (2,4,5). Chacune des deux techniques a ses avantages et ses inconvénients : la stabilisation par vissage assure une meilleure contention avec une diminution des risques d’instabilité (Schwarz et Schrader rapportent 32% de reluxation de la tête radiale après suture du ligament annulaire (3)), mais elle supprime les possibilités de pronation-supination de l’avant-bras par suppression des mouvements relatifs entre le radius et l’ulna.

Pronostic/complications

Le pronostic fonctionnel demeure réservé malgré un traitement chirurgical. Sur 16 cas suivis, Schwarz et Schrader comptent 56% d’instabilité résiduelle et 81% des cas souffrent d’ankylose ou d’arthrose avec une boiterie résiduelle (3).

 

Bibliographie

  1. Piermattei DL, Johnson KA : An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat, ed 4, Philadelphia, 2004, Saunders.
  2. Bado JL : The Monteggia lesion, Clin Orthop Relat Res 50:71-86, 1967.
  3. Schwarz PD, Schrader SC : Ulnar fracture and dislocation of the proximal radial epiphysis (Monteggia lesion) in the dog and cat: a review of 28 cases, J Am Vet Med Assoc 185:190-194, 1984.
  4. Piermattei DL et al. : Manuel d’orthopédie et traitement des fractures des animaux de compagnie, ed 4, Paris, 2009, Med’com.
  5. Egger EL : Fractures of the radius and ulna, in Textbook of small animal surgery, ed 2, Philadelphia, 1993, Saunders.

© VETUP- Logiciel vétérinaire