Pose d'un cathéter péridural (canine)

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Auteur : Christophe Bille, docteur vétérinaire
Encore peu employée en médecine vétérinaire, l’anesthésie péridurale est néanmoins une technique intéressante dans le cadre d’une approche multimodale de la douleur. Elle a divers avantages comme la possibilité d’un ciblage des zones douloureuses, et, de manière quantitative, elle permet de diminuer les doses d’analgésiques nécessaires.
 

Technique et indications


L’anesthésie péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale temporaire consistant en l'administration d'anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne) et/ou de substance active analgésique (opioïdes dans le cas présent), dans l'espace péridural qui se trouve juste avant l'espace rachidien.

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Anatomie de l’espace péridural.
© Christophe Bille.

Indications

L’utilisation du cathéter péridural permet d’une part de cibler précisément les racines nerveuses concernées par le message nociceptif. Par exemple, dans le traitement de la douleur provoquée par une thoracotomie, l’objectif est d’agir sur les racines nerveuses qui émergent entre T4 et T8. D’autre part, le recours à ce matériel permet d’apporter des substances actives de manière continue et prolongée. Le praticien n’est donc plus limité à une injection isolée. Il peut agir pendant plusieurs jours, tant que l’état du patient le nécessite.


Contre-indications

Certaines affections contre-indiquent le recours à un cathéter péridural. Ainsi, lorsqu’une hypovolémie est présente, l’administration péridurale d’anesthésiques locaux ou d’adjuvant est potentiellement hypotensive. Les troubles de la coagulation peuvent mener à des saignements dans le canal vertébral et une augmentation de la pression sur les méninges. Une dermatose suppurée sur la zone de ponction peut être à l’origine d’une méningite. Une affection neurologique implique de ne pas majorer les symptômes par l’administration d’une molécule au contact des racines nerveuses. Une fracture du bassin entraîne la perte des repères anatomiques et rend cette technique peu sûre. Enfin, la pose n’étant effectuée que sur des patients anesthésiés, toute contre-indication à une anesthésie rend cette opération irréalisable.


Principes actifs

Le principe actif utilisé est un mélange de morphine et de bupivacaïne. Le calcul de la dose à injecter se base sur la quantité de morphine à administrer. La concentration de la solution de morphine est de 1 mg/ml. La dose nécessaire est de 0,3 mg/kg/24 heures. Une fois le volume de morphine calculé, le même volume de bupivacaïne est ajouté. Pour une administration en région thoracique, il est recommandé d’utiliser de la bupivacaïne 0,125 %. Pour une administration en région lombaire, il est recommandé d’utiliser de la bupivacaïne 0,5 %. Le mélange est alors administré sur 24 heures à l’aide d’un pousse-seringue.
Par exemple, pour un chien de 10 kg subissant une thoracotomie, l’extrémité du cathéter est placée en regard de T5. Son besoin calculé en morphine est de 3 mg/24 heures. Cela représente 3 ml. Trois ml de bupivacaïne 0,125 % sont ajoutés. Les 6 ml de mélange sont injectés sur 24 heures à un débit de 0,25 ml/h.


Retrait

Le retrait se fait sur l’animal vigile, par traction douce. Si ce geste est impressionnant pour celui qui le réalise, il est indolore pour le patient. L’intégrité du cathéter est vérifiée après le retrait.


Complications

Des lésions de la moelle épinière, mécaniques, par le dispositif, ou chimiques, par les principes actifs, sont possibles. Elles sont cependant rares. Des vomissements, une ataxie médullaire des postérieurs, une rétention urinaire, une constipation et une douleur cutanée ou musculaire en regard du site d’insertion sont plus fréquentes1,2. La vidange vésicale est le plus souvent aisée par taxis. La diminution du débit d’administration par paliers de 20 % permet de gérer ces effets secondaires dans la plupart des cas. Une étude regroupant 182 chiens et chats n’a identifié que 4 cas dans lesquels le retrait du cathéter a été pratiqué1.

La pose d’un cathéter péridural permet donc l’administration d’un principe actif antalgique ciblé sur les racines nerveuses concernées par le message nociceptif. Cela permet aussi une administration prolongée. Cette technique s’intègre à un protocole d’analgésie multimodale et permet de diminuer la quantité d’analgésique systémique administré. 



Technique de la péridurale

L’ensemble du matériel présenté est contenu dans un « kit ». Il comprend une aiguille de Tuohy™ et son mandrin, le cathéter et son guide radio opaque, une seringue, une lame de bistouri, un embout d’injection, un filtre et un mètre de couturière (photo 1).

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© Christophe Bille.


L’animal est anesthésié, tondu en regard du site de ponction qui se situe à la jonction L7- S1 et positionné en décubitus sternal, les hanches en flexion. La zone est préparée avec une solution antiseptique. L’ensemble des étapes suivantes sont effectuées en respectant des règles d’asepsie rigoureuses (photo 2).

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© Christophe Bille.


Les repères anatomiques sont identifiés. Le majeur et le pouce se placent sur les ailes de l’ilium (A). L’index repère le processus épineux de la 7e vertèbre lombaire (B). Caudalement au processus épineux, il est possible de palper une légère dépression (C) puis le sacrum (photo 3).

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© Christophe Bille.


L’aiguille utilisée est une aiguille de Tuohy™. Son biseau est très angulé de manière à pouvoir guider le cathéter selon un angle d’environ 110°. De plus, les bords de biseau sont émoussés afin de ne pas endommager le cathéter lors de son passage. Le site de ponction se situe entre la 7e vertèbre lombaire et la 1re vertèbre sacrée (espace L7-S1). L‘aiguille est introduite, avec son mandrin, caudalement à L7, à l’endroit où la dépression a été localisée. La progression vers l’espace péridural se fait lentement. Au cours de cette progression l’aiguille et son mandrin traversent la peau, la graisse sous cutanée, le ligament inter-épineux et le ligament jaune. Lorsque le ligament jaune est franchit, cela se traduit par une levée soudaine de la résistance à la progression de l’aiguille et de son mandrin. A ce stade le mandrin est retiré et l’embase de l’aiguille observée. Si aucun liquide n’est visualisé, la procédure est poursuivie. Si du liquide cérébrospinal est observé, la dure-mère a été traversée. L’espace ponctionné est l’espace intrathécal, la procédure est poursuivie mais la dose d’anesthésique administrée est divisée par 2. Si du sang est présent, la procédure est abandonnée et recommencée (photo 4).

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© Christophe Bille.


De l’air, 0,25 à 1 ml, est injecté dans l’aiguille. Si l’espace péridural ou l’espace intrathécal est atteint aucune résistance n’est ressentie. Si une résistance est présente, la procédure est recommencée. Si un emphysème sous cutané est visualisé, la procédure est recommencée (photo 5).

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© Christophe Bille.


Le mètre de couturière est utilisé afin de mesurer la longueur de cathéter à insérer. Le biseau de l’aiguille est orienté cranialement. Le cathéter est inséré avec son guide dans l’aiguille de Tuohy™. Une légère résistance se fait sentir lorsque l’extrémité du cathéter atteint le biseau de l’aiguille. Le cathéter est introduit 1 cm plus crânialement que la longueur désirée. Mis à part le passage du biseau, l’ensemble de la manipulation ne doit donner lieu à aucune résistance. Si des mouvements doux ne permettent pas d’effectuer l’opération, la procédure doit être abandonnée (photo 6).

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© Christophe Bille.


Une radiographie permet de confirmer le placement dans la zone désirée (photos 7 et 8).

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© Christophe Bille.


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© Christophe Bille.



L’aiguille est retirée. Cette opération va automatiquement faire reculer le cathéter d’environ 1 cm. Le guide est retiré à son tour. L’ensemble du dispositif est fixé à l’aide d’adhésif et d’agrafes ou d’un laçage chinois (photos 9 et 10)

 

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© Christophe Bille.

 

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© Christophe Bille.

L’excès de longueur du cathéter est coupé à l’aide de la lame de bistouri. L’embout d’injection est fixé. Le filtre est placé sur l’embout d’injection. Il permet d’éviter l’injection de molécules d’une taille supérieure à 20 µm (photos 11 et 12)

 

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© Christophe Bille.

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© Christophe Bille.

Il est recommandé de fermer le système avec un bouchon perforable et d’y raccorder le pousse-seringue administrant la substance active par l’intermédiaire d’une aiguille. Ainsi, si l’animal bouge pendant son hospitalisation, il déconnectera le pousse-seringue sans qu’aucune traction ne soit exercée sur le cathéter (photo 13).

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© Christophe Bille.


Bibliographie

1. Hansen BD. Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991- 1999). Journal of veterinary emergency and critical care. 2001 June;11(2):95-103.
2. Skarda RT, Tranquili WJ: Local and regional anesthetic and analgesic techniques: dog. In Lumb and Jones ed. Veterinary anesthesia and analgesia. ed 4. Ames: Blackwell publishing; 2007. p. 561-93.

 

christophe bille
Christophe BILLE 
Docteur vétérinaire 
CHV des cordeliers 
77100 MEAUX

www.chvcordeliers.com

 

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