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Traitement des cavités prostatiques : quoi de neuf ?

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Xavier LÉVY
Diplômé ECAR, Centre de reproduction
des carnivores du Sud-Ouest (32600)

Philippe MIMOUNI

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>> Reproduction

La présence d’une cavité prostatique (surtout de grande taille) est toujours un challenge diagnostique mais surtout thérapeutique pour le vétérinaire. S’agit-il d’un kyste ou d’un abcès ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques (innocuité / efficacité) ? Le drainage échoguidé de la cavité représente une première étape de choix dans la guérison.

Les cavités prostatiques regroupent les kystes et les abcès

Le kyste est une lésion fréquente (15 % des chiens de plus de sept ans), souvent consécutive à une hyperplasie prostatique ou à une métaplasie squameuse de la prostate (consécutive à un syndrome de féminisation). Les kystes peuvent être uniques et volumineux ou, à l’inverse (cas le plus fréquent), multiples et de petite taille. L’abcès prostatique est nettement plus rare et représente souvent la complication d’un kyste infecté ou d’une prostatite sévère.

Afin de choisir le traitement le plus adapté et d’informer le propriétaire de l’évolution espérée, le vétérinaire doit définir : la nature de la cavité et la meilleure stratégie thérapeutique.

Faut-il traiter la cavité lors de son diagnostic ?

Le premier critère est la taille de la cavité, mesurée à l’examen échographique.

Bien qu’il n’existe pas encore de consensus, la grande majorité des petites cavités, de moins de 1 cm de diamètre, régres sent spontanément suite au traitement de l’hyperplasie de la prostate ou de la métaplasie squameuse1. Pour les cavités de plus grande taille (supérieure à 1 cm), il n’existe pas de corrélation entre une taille donnée et le taux de réussite des différents traitements. En effet, la taille (volume) de la cavité doit être comparée à la taille de la prostate (âge, poids du chien) et aux modifications engendrées par celle-ci sur le parenchyme prostatique (atrophie par compression, asymétrie marquée, …). Les cavités de plus de 3 cm régressent rarement spontanément à la suite d’une involution prostatique consécutive à une castration1,3.

Cependant, dans le cas d’une cavité qui ne semble pas être à l’origine des symptômes d’un syndrome prostatique (constipation, dysurie…) ou qui n’a pas détruit par compression une grande partie du parenchyme prostatique, il est conseillé d’évaluer la réduction spontanée de la cavité suite au traitement médical de l’HBP après quatre à huit semaines et de ne proposer un traitement spécifique de la cavité qu’en cas de persistance marquée de celle-ci (données personnelles).

Le deuxième critère est la nature du contenu de la cavité. En effet, un risque de dégradation de l’état général du chien (septicémie et installation d’un état de choc) et donc du pronostic vital est à prévoir en cas d’abcès prostatique. Il convient donc de toujours traiter spécifiquement un abcès de plus de 1 cm de diamètre, sans attendre sa régression éventuelle qui est, de plus, toujours longue suite à un traitement médical. Les abcès de moins de 1 cm sont, d’une part, difficiles à ponctionner et, d’autre part, régressent le plus souvent spontanément à la faveur du traitement médical.

La difficulté lors d’un trouble prostatique est qu’il n’est pas possible de déterminer avec certitude la nature de l’affection à la suite du seul examen clinique. En effet, toute affection prostatique sévère (hyperplasie marquée, prostatite, métaplasie squameuse, abcès, kyste volumineux, tumeur) est à l’origine d’un syndrome prostatique dont les symptômes sont identiques (constipation, douleur abdominale caudale, perte de sang par le fourreau entre les mictions…).

De plus, l’examen échographique ne permet pas de différentier avec précision la nature de la cavité. En effet, le pus, souvent échogène, peut aussi être totalement anéchogène.

Il est donc souhaitable, dans le cas d’une cavité de plus de 1 cm de diamètre, de systématiquement réaliser une ponction échoguidée de la cavité afin d’en définir son contenu (photo n° 1).

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Xavier LÉVY

Bien que certains auteurs mettent en garde contre l’extension de l’infection vers une péritonite en cas de ponction, nous n’avons jamais rencontré une telle complication sur plusieurs centaines de cas, si celle-ci est réalisée dans de bonnes conditions (gestes précis, conditions d’asepsie).

Il est toujours conseillé de réaliser un examen cytologique afin de mettre en évidence la présence de bactéries. Un examen bactériologique du liquide de recueil est recommandé. Attention, de nombreux abcès peuvent sembler stériles (bactéries dégénérées dans le pus et bactériologie négative).

Quel traitement ?

Le drainage chirurgical : technique de référence ?

L’omentalisation (épiploïsation) des lobes prostatiques est perçue de nos jours comme la technique de référence. La réalisation d’un examen échographique peropératoire améliore le débridement de l’ensemble des cavités (dorsales parfois difficilement observables) et favorise une bonne distribution de l’omentum.

Cependant, le traitement chirurgical présente de nombreuses limites :

- l’animal, souvent âgé et en état de choc, doit être stabilisé avant d’être anesthésié, ce qui peut retarder l’intervention de plusieurs heures ;

- le risque de péritonite postopératoire est relativement important en cas d’abcès ou de kyste contaminé ;

- certaines cavités dorsales dans la prostate sont d’un abord difficile.

Certains auteurs ont donc essayé de développer des techniques moins invasives de drainage des cavités prostatiques à travers des ponctions échoguidées transabdominales.

Le drainage échoguidé des cavités prostatiques : une technique de choix en première intention.

Les objectifs de ce traitement sont de participer à la régression rapide des signes cliniques (levée de l’obstacle, réduction du foyer infectieux) et, si possible, de faire disparaître définitivement la cavité.

Les qualités de la technique sont :

- la simplicité de réalisation, difficulté identique à la réalisation d’une cystocentèse échoguidée ;

- sa rapidité d’exécution, moins de cinq minutes ;

- son innocuité, quand elle est réalisée dans le respect de l’asepsie et de la vascularisation à proximité de l’organe ;

- sa réalisation sur un chien vigile mais calme, une prémédication est recommandée chez un chien stressé.

Le premier intérêt thérapeutique de cette technique est de réaliser le drainage rapide d’une cavité remplie de pus (abcès) chez un chien débilité. Elle permet également de vidanger une cavité de grande taille, qui engendre des signes occlusifs (constipation, dysurie), chez un chien pour qui l’anesthésie générale n’est pas recommandée.

Différentes études ont montré que l’aspiration et le rinçage de la cavité participent significativement à l’amélioration de l’état clinique du chien dès le premier drainage (lire ci-dessous)2.

La grande majorité des abcès prostatiques traités par drainage, en association avec un traitement général (castration chimique, antibiothérapie générale), régressent définitivement dès les deux premiers drainages ou se transforment en kystes stériles.

Le deuxième intérêt est de traiter définitivement la cavité sans recourir à une intervention chirurgicale invasive (photo n° 2).

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Photo 2 : Prostate après drainage (aspiration puis injection de marbofloxacine)

Dans ce contexte, quel que soit le protocole, il est rare de pouvoir espérer une réduction complète de la cavité dès la première aspiration pour les cavités de plus de 2 cm de diamètre (taille à adapter au volume de la prostate). Quatre aspirations sont en moyenne nécessaires, au cours d’examens successifs pour traiter définitivement la cavité3. Ainsi, le propriétaire doit être averti à l’avance du protocole thérapeutique qui nécessite plusieurs visites.

Les kystes de grande taille (à adapter empiriquement à la taille du chien et à la taille de la prostate), en moyenne supérieure à 3 à 4 cm de diamètre, nécessitent toujours plusieurs drainages (en moyenne quatre) pour espérer définitivement résorber le kyste (réussite complète dans 80 % des cas). Dans le cas des très grandes cavités (atrophie importante du parenchyme prostatique, kyste volumineux qui déforme de manière importante la prostate), il est rare que le drainage apporte une solution définitive (photo n° 3).

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Photo 3 : Kyste volumineux avec destruction quasi totale du parenchyme prostatique

Le recours à la chirurgie se révèle alors nécessaire (données personnelles).

Ainsi, d’après notre expérience, pour les cavités de plus de 3 cm, si aucune réduction de volume n’est obtenue après trois ponctions et huit semaines après le début de la castration chimique, il est peu probable d’obtenir une rémission complète de la cavité par cette méthode.

Conclusion

Ainsi, le drainage échoguidé peut être considéré comme une première étape quasi systématique dans le traitement d’une cavité intraprostatique (cette dernière ne doit pas être confondue avec un kyste paraprostatique, qui ne se traite que par une intervention chirurgicale). À la faveur de son diagnostic (abcès ou kyste), le vétérinaire peut choisir entre une omentalisation de la cavité dans un deuxième temps (pression septique diminuée, état général amélioré) associée à la castration définitive du chien (mâle non destiné à la reproduction), ou la continuité du traitement par drainage échoguidé pour des cavités de taille petite à moyenne, associée à un traitement médical de réduction du volume prostatique.

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? Afin de choisir le traitement le plus adapté, le vétérinaire doit définir la nature de la cavité et choisir la meilleure stratégie possible.

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>> GROS PLAN

Réalisation d’un drainage échoguidé d’une cavité prostatique

Tonte et nettoyage de la peau en regard de la prostate.

Mise en place d’un spinocan 22G ND dans la cavité prostatique sous contrôle échographique.

Aspiration de la quasi-totalité de la cavité.

Attention : ne pas totalement aspirer le contenu de la cavité avant d’y injecter une solution de rinçage. En effet, une fois totalement vidée, la cavité devient virtuelle, et il n’est plus possible d’injecter du liquide dans celle-ci.

Rincer la cavité à l’aide d’une solution isotonique une à deux fois. Il existe de nombreux protocoles possibles pour la dernière étape :

- absence d’injection ;

- injection d’une quinolone in situ d’un volume équivalent au maximum à un quart du volume de départ (injectable en IV, Marbocyl ND);

-injection d’une huile d’arbre à thé (Melaleuca alternifolia) : très efficace et peu onéreux ;

-injection d’un produit sclérosant (éthanol…), souvent réalisé chez l’Homme, les protocoles ne sont pas encore validés chez le chien. X.L.

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1 Barsanti JA: Disease of the prostate gland. In Proceedings of the Annual Meeting of the Society for Theriogenology, Montreal, septemger 17-20. Nashville, Society for Theriogenology, 1997, 72-80.

2 Levy X., Prigent S., Gomes E. et coll. Treatment of prostatic abscesses: value of one-step trans-abdominal ultrasound guided needle aspiration and in situ injection of marbofloxacin (Marbocyl®). In Proceedings EVSSAR symposium, Estoril, 2007, 101.

3 Lévy X. Actualités dans le traitement des cavités prostatiques. Point vétérinaire, 39, 2008, 107-110.

 



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