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Masse splénique chez un bouledogue français

rate chien-tumeur
Auteur : Christophe BILLE, docteur vétérinaire
Une chienne bouledogue français, âgée de 7 ans, est présentée car elle est abattue depuis la veille. Depuis environ 6 heures son état général se dégrade. 
 

Démarche diagnostique et thérapeutique

A l’occasion du dernier congrès du GEUR (Groupe d’Etudes en Urgences et Réanimations), qui s’est tenu à la fin de mois de mai à Opio, le Dr Christophe Bille (CHV des Cordeliers, 77 Meaux) a présenté le traitement chirurgical d’une masse splénique chez un bouledogue français. Le conférencier a particulièrement insisté sur le rôle de l’anesthésiste dans le cadre d’une intervention délicate pratiquée sur un brachycéphale relativement âgé.

Une chienne bouledogue français, âgée de 7 ans, est présentée car elle est abattue depuis la veille. Depuis environ 6 heures son état général se dégrade.

L'état de vigilance est altéré. Une tachycardie (170 battements par minute) ainsi qu'une tachypnée (30 respirations par minute) sont présentes. Les muqueuses sont pâles et le temps de recoloration capillaire est de 3 secondes. La température rectale est de 36,1 °C. Une distension abdominale est notée. Une masse abdominale crâniale est identifiée lors de la palpation et la présence d'une ascite est soupçonnée.

La chienne présente un état de choc en cours de décompensation associé à une masse abdominale.

La réanimation initiale,peu spécifique, est basée sur l'administration d'oxygène par une sonde nasale, d'un bolus de 10ml/kg d'un soluté cristalloïde et d'un bolus de morphine (0,2 mg/kg).


Hypothèses diagnostiques

Les différentes composantes de l’état de choc sont envisagées. La composante distributive peut être la conséquence d’une hypovolémie absolue (hémorragie, hypocorticisme, pertes digestives, présence d’un troisième secteur) ou relative (obstacle compromettant le retour veineux). La composante hypoxique est la conséquence d’un défaut d’oxygénation des organes vitaux. Un dysfonctionnement de la fonction respiratoire, une anémie ou un défaut de saturation de l’oxyhémoglobine, le plus souvent par intoxication, peuvent en être à l’origine. La composante cardiogénique se caractérise par une baisse du débit cardiaque. Elle peut être provoquée par une insuffisance cardiaque congestive, conséquence d’une cardiomyopathiedilatée, d’une insuffisance valvulaire mitrale décompensée, une endocardite, un épanchement péricardique ou un trouble du rythme.

Enfin, la composante dite cytocellulaire est caractérisée par l’incapacité des cellules à utiliser l’oxygène qui leur est apporté. Cette catégorie comprend les chocs anaphylactique et septique.

Compte tenu de l'anamnèse et des commémoratifs, l’hypothèse d’un choc hypovolémique associé à une masse splénique est privilégiée.

 

Examens complémentaires

Une hyperglycémie (2,99 g/l) et une hyperlactatémie (>12mmol/l) sont présentes. L'analyse hématologique est dominée par une anémie (hémoglobinémie : 7,3 g/l) non régénérative (réticulocytes: 72,2 K/µl) associée à une thrombopénie (51 K/µl). Une hypocoagulabilité est présente (temps de quick : 21 s, temps de céphaline activée: non mesurable).

Une échographie abdominale est effectuée. De l'ascite est présente. Une lésion nodulaire splénique est identifiée (photo 1).

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Echographie abdominale : lésion nodulaire splénique (petite flèche), ascite (grande flèche)
©C. Bille


Son aspect est hétérogène. Le liquide d'ascite est ponctionné. Il est séro-hémorragique.


Conclusions cliniques

La chienne souffre d'une lésion splénique. Plusieurs affections sont possibles (tumeur maligne, tumeur bénigne, hématome, abcès). L'hypothèse d'un hémangiosarcome splénique est privilégiée. La rupture de cette lésion pourrait être à l'origine de l'état de choc dont les composantes hypovolémique et hypoxique seraient dominantes. L'état de choc pourrait expliquer l'état d'hypocoagulabilité.


Thérapeutique

L'oxygénothérapie est maintenue.
En l'absence de sang frais disponible, de l'hémoglobine bovine purifiée est administrée (10ml/kgsur90minutes). Un colloïde de synthèse (20 ml/kg) est administré aussi vite que possible.
Un cristalloïde isotonique est perfusé à un débit de 10ml/kg/h. Après 6 heures de réanimation la vigilance est satisfaisante, la fréquence cardiaque est de 110 BPM, la fréquence respiratoire est de 13 RPM, la pression artérielle systolique est de 110 mm de Hg et la lactatémie est de 1,23 mmol/l. Une thromboprophylaxie est instaurée (héparine de haut poids moléculaire, 35 UI q 8h, SC).
Un bilan d'extension de la lésion splénique est effectué. Une échographie abdominale, une échocardiographie ainsi que des radiographies thoraciques ne permettent pas de mettre en évidence de métastases (photos 2 à 5). Un suivi éléctrocardigraphique ne permet pas d'identifier d'anomalie rythmologique.

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Echocardiographie, abord longitudinal gauche, coupe 4 cavités (AG=atrium gauche, VG=ventricule gauche, AD=atrium droit, VD=ventricule droit)
©C. Bille


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Radiographie thoracique, incidence latérale droite. 
©C. Bille


4
Radiographie thoracique, incidence latérale gauche.
©C. Bille


5
Radiographie thoracique, incidence ventro-dorsale. 
©C. Bille


L'état clinique de l'animal est jugé compatible avec un geste chirurgical. Une splénectomie est effectuée.


Suivi post opératoire immédiat

Les soins post opératoires sont dominés par:

• L'oxygénothérapie.
Elle est assurée par une sonde nasale pendant 12 heures.

• L'analgésie.
Un plan d'analgésie multimodal est mis en place. De la morphine (0,1mg/kg) est administrée à la demande. Une perfusion de kétamine est administrée pendant 6 heures (bolus de 0,5mg/kg puis 0,5mg/kg/h). Un cathéter péridural est posé. Son extrémité est placée en regard de L3 et un mélange de morphine (0,3 mg/kg/24h) et de bupivacaïne 0,25 % est administré pendant 25 heures.

• La fluidothérapie.
Un soluté cristalloïde isotonique est administré à un débit de 70 ml/24h. Il est mélangé à un colloïde de synthèse (10 ml/kg/24h).

• L'héparinothérapie.
Une dose de 25 UI/kg est administrée par voie sous cutanée toutes les 8 heures pendant 48 heures.

• La recherche d'une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD).
Aucun signe de CIVD n'est identifié.

• Un suivi rythmologique.
Aucun trouble du rythme n'est identifié.

La chienne est rendue à ses propriétaires après 3 jours d'hospitalisation.


Suivi post opératoire à distance

L'analyse histologique de la masse splénique confirme la suspicion d'hémangiosarcome.

La chienne est revue en consultation de cancérologie 3 semaines après la splénectomie. Un examen tomodensitométrique du thorax est effectué. Il met en évidence la présence de lésions nodulaires dans le parenchyme pulmonaire ainsi que d'une lésion nodulaire au sein du muscle erectorspinae (photos 6 et 7).
L'aspect de ces lésions est compatible avec des métastases de l'hémangiosarcome splénique. La chimiothérapie n'est pas entreprise. La médiane de survie de l'animal est estimée à 3 mois.

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Examen tomodensitométrique, lésion du muscle erector spinae (flèche). 
©C. Bille

6bis
Examen tomodensitométrique, lésions pulmonaires (flèches). 
©C. Bille


Discussion

La gestion d'un chien souffrant d'une masse splénique est un défi pour le praticien. La problématique consiste à proposer une prise en charge lourde, la splénectomie, sur un animal dont le pronostic est le plus souvent défavorable.

Une étude portant sur 71 chiens souffrants d'une masse splénique associée à hémopéritoine non traumatique a démontré que 76,1 % d'entre eux présentaient un processus néoplasique1.Ces données sont confirmées pard'autres équipes qui ont évalué le taux d'affection cancéreuses à 80%2, 3.Parmi les cancers, l'hémangiosarcome est le plus fréquent. Ilreprésente 88 % des cancers spléniques2.

Considérant l'hémangiosarcome splénique, une étude portant sur 77 chiens a comparé les radiographies thoraciques effectuées au moment du diagnostic avec les examens anatomo-pathologiques postmortem. Le taux d'animaux souffrant de métastases pulmonaire non diagnostiquées par les radiographies était de 21,7 %. Le taux d'animaux souffrant d'un hémangiosarcome cardiaque non diagnostiqué par les radiographies était de 53,1 %4. Selon les experts, 70 à 80 % des chiens souffrant d'un hémangiosarcome splénique présenteraient des métastases au moment du diagnostic5. Les organes le plus fréquemment impliqués sont le foie, l'omentum, le cœur, les poumons et le système nerveux central6, 7. Environ 25 % des chiens atteints d'un hémangiosarcome splénique présentent un hémangiosarcome cardiaque6, 7. Environ 15 % des animaux présentant des lésions métastatiques du système nerveux central7.

Le taux de métastase de l'hémangiosarcome splénique au moment du diagnostic est donc élevé. Le bilan d'extension peut faire appel à l'échographie abdominale, l'échographie cardiaque, la radiographie thoracique, la tomodensitométrie (thoracique + encéphalique) et l'imagerie parrésonnance magnétique (encéphalique).

L'hémangiosarcome splénique est associé à une morbidité importante. Les complications les plus fréquemment identifiées sont l'anémie (73 à 97 % des cas), une coagulopathie, (39 à 80 %), une hypo albuminémie, (76 %), une hyponatrémie (26 %) et des troubles du rythme cardiaque d'origine ventriculaire (23 %)2, 6.

Le taux de mortalité lors de splénectomie effectuée sur un chien souffrant d'un hémangiosarcome splénique n'a pas été décrit en tant que tel. Néanmoins, une équipe a décrit la gestion de 39 chiens présentant un hémopéritoine dont 21étaient dus à un hémangiosarcome splénique. Seize de ces 39 chiens ont subi une laparotomie. Seuls 7 (44 %) ont survécu2.

Les taux de morbidité et de mortalité lors de prise en charge d'hémangiosarcome splénique sont importants. Les soins sont lourds et l'hospitalisation peut durer plusieurs jours.

La médiane de survie d'un chien atteint d'un hémangiosarcome splénique est comprise entre 50 et 86 jours s'il ne subit qu'une splénectomie2,8. Une chimiothérapie adjuvante peut allonger cette médiane jusqu'à environ 180 jours9, 10. Le pronostic de l'hémangiosarcome splénique est dès lors défavorable, même en ayant recours à une splénectomie et une chimiothérapie adjuvante.


Ce qu'il faut retenir

• L'identification échographique d'une masse splénique chez un chien amène à un diagnostic de cancer dans environ 80 % des cas.

• Les animaux souffrant d'une telle affection sont souvent débilités et nécessitent la mise en place d'une réanimation médicale agressive.

• Un bilan d'extension rigoureux permet d'identifier les chiens souffrant de métastases. La splénectomie est alors exclue. Malgré les avancées technologiques, les faux négatifs (chien présentant un bilan d'extension négatif mais souffrant néanmoins de métastases) restent nombreux.

• Les soins post-opératoires suivants une splénectomie sont lourds.

• En cas de diagnostic d'hémangiosarcome splénique, la médiane de survie est d'environ 80 jours s'il ne subit qu'une splénectomie. Une chimiothérapie adjuvante peut allonger cette médiane jusqu'à environ 180 jours.


Bibliographie

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Christophe bille
Christophe BILLE

Docteur vétérinaire
CHV des Cordeliers
77100 MEAUX
http://www.chvcordeliers.com

 

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