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Particularités de l’anesthésie générale en chirurgie mini-invasive

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Auteur : Dr Christophe BILLE, docteur vétérinaire
La chirurgie mini-invasive par l’insufflation de dioxyde de carbone provoque des déséquilibres cardiovasculaires et respiratoires qui lui sont propres. La bonne connaissance de ces modifications, associée  à une observation rigoureuse du patient et la recherche de signes évocateurs d’un déséquilibre hémodynamique, permet à l’anesthésiste d’intervenir précocement et de façon adaptée. 
 

Dr Christophe BILLE

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Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers
29 avenue Joffre
77100 Meaux


La chirurgie mini-invasive par l’insufflation de dioxyde de carbone provoque des déséquilibres cardiovasculaires et respiratoires qui lui sont propres. La bonne connaissance de ces modifications, associée  à une observation rigoureuse du patient et la recherche de signes évocateurs d’un déséquilibre hémodynamique, permet à l’anesthésiste d’intervenir précocement et de façon adaptée.


Environnement péri-opératoire

La situation de l’anesthésiste est particulière car il évolue le plus souvent dans la pénombre (PHOTO 1) et que certains paramètres cliniques  comme la couleur des muqueuses ou le temps  de recoloration capillaire sont délicats à évaluer.

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Photo 1 : Bloc de chirurgie lors d'une coelioscopie. La pénombre est atténuée par le flash.

Lors de chirurgie mini-invasive, l’approche  strictement clinique de l’animal est limitée et  doit donc être suppléée par le recours systématique à une surveillance instrumentale.  

Le matériel de monitorage doit ainsi comprendre l’électrocardiogramme, l’oxymétrie de pouls, la capnométrie, la  capnographie et la mesure de la pression  artérielle (PHOTO 2).


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Photo 2 : Moniteur de surveillance anesthésique multiparamétrique.


Techniques opératoires



Thorascoscopie

La thoracoscopie nécessite fréquemment de collaber les lobes pulmonaires autour desquels les chirurgiens évoluent. Deux méthodes sont possibles :

- lorsque les animaux sont intubés de  manière classique, l’instauration d’une  surpression médiastinale permet aux  chirurgiens d’évoluer dans un hémithorax ;

-  il est aussi possible d’effectuer une intubation sélective. Le poumon autour duquel le chirurgien intervient est alors  vidé de son air par insufflation pleurale, l’autre poumon étant alors ventilé indépendamment [1,2].



Atélectasie pulmonaire

Quelle que soit la technique utilisée, l’atélectasie pulmonaire majore la fraction de sang non oxygéné (hypoxémie)

Ainsi, lors de thoracoscopie, il existe  une quantité importante d’alvéoles non  ventilées mais qui restent plus ou moins  perfusées (déséquilibre ventilation/perfusion alvéolaire). La fraction de shunt est dite augmentée. 

Ce phénomène, classique lors d’anesthésie générale, est renforcé lors de thoracoscopie et s’avère à l’origine d’une  majoration importante du risque d’hypoxémie (diminution du contenu artériel  en oxygène) [1,2,3]. 


Afin de minimiser l’hypoxémie, il est recommandé de ne pas insuffler le thorax avec du CO2 ou du N2O à plus de 10 mmHg  [2,3]. Cette pression maximale d’insufflation vise à limiter ses répercussions sur la  sphère cardiovasculaire (défaut de retour  veineux, collapsus des capillaires pulmonaires,…).

Il importe de souligner que lors de chirurgie thoracique par méthode mininvasive, la relation entre la PaCO2  et le  CO2  dans l’air exhalé en fin d’expiration  (EtCO2 ) est moins bonne (déséquilibre  ventilation/perfusion alvéolaire) que lors  d’une chirurgie non thoracique [1,2,4].


Intérêt du ventilateur

Pour limiter l’hypoxémie, il est conseillé  d’avoir recours à un ventilateur, afin de limiter l’hypoventilation alvéolaire (PHOTO 3). Il est alors possible d’assister la ventilation spontanée : l’appareil se déclenche avec les mouvements respiratoires de l’animal. Les respirateurs permettent  aussi de contrôler la ventilation de l’animal, c’est-à-dire d’imposer un rythme respiratoire à l’animal [2,5,6].  

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Photo 3 : Respirateur Vétérinaire

Cependant, l’asservissement de l’animal au rythme du ventilateur doit être parfait  afin de limiter le risque de lésions pulmonaires induites par des phases d’hyperpression ou par une lutte ventilatoire de l’animal contre la machine.

L’augmentation de la pression dans la  cage thoracique, qu’elle soit provoquée  par le pneumothorax nécessaire aux  chirurgiens ou par le respirateur qui applique une pression positive dans les voies aériennes, est à l’origine d’une dépression cardiovasculaire [2,5].

L’absence de dépression dans la  cage thoracique, présente naturellement pendant la phase expiratoire, compromet le retour veineux. Il  en résulte une diminution du débit  cardiaque et de la pression artérielle  [5,6].

Dans la plupart des situations, le recours à une ? uidothérapie adaptée  (PHOTO 4) et/ou à des amines vasoactives (dobutamine, dopamine,  noradrénaline) permet de maintenir  un état cardiovasculaire stable [5].

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Photo 4 : Une fluidothérapie adaptée permet de maintenir les constantes cardiovasculaires stables. Les solutés sont préparés à l'avance afin de minimiser le temps de réaction en cas de nécessité d'emploi.



Laparoscopie

La rate est un organe de première importance lors des laparoscopies. Sa ponction avec un trocart est très redoutée des chirurgiens. De plus, sa congestion limite l’amplitude des mouvements dans la cavité abdominale.

Bien que cela soit encore assez discuté, l’utilisation du propofol pour l’induction de l’anesthésie doit être privilégiée.  

Une étude a montré que, chez le Chien,  la congestion splénique la plus importante était observée lors de l’utilisation de protocoles anesthésiques incluant le thiopental et la kétamine [7].

La laparoscopie s’accompagne de l’insufflation de CO2 dans la cavité abdominale.  Elle est à l’origine de l’absorption de CO2  par le péritoine et d’une augmentation de la PaCO2  [8-10] Cela se traduit généralement par une augmentation de l’EtCO2 . Une augmentation  de la fréquence respiratoire permet de  maintenir l’EtCO2  entre 35 et 45 mmHg  et d’éliminer l’excès de CO2  [8-10].

La création d’un pneumopéritoine est à  l’origine de modifications cardiovasculaires. Lorsque la pression intra-abdominale est trop importante, la compression  du diaphragme limite l’expansion pulmonaire, augmente la fraction de shunt  et favorise une hypoxémie. Le recours à  une ventilation contrôlée permet d’optimiser l’oxygénation de l’animal [8-10].

La pression intra-abdominale excessive est  aussi à l’origine d’une compression de la veine cave caudale et d’une diminution du retour veineux, à l’origine d’une diminution de la  précharge et, donc, du débit cardiaque [8-10].

Une insufflation en dessous de 15 mmHg permet généralement de limiter ces effets cardiovasculaires morbides.



Arthroscopie

L’arthroscopie, du fait de la pression intra-articulaire exercée par les liquides injectés sous pression, est plus douloureuse qu’une  arthrotomie conventionnelle. Elle doit être accompagnée d’une analgésie préventive et  multimodale [11].

Il est possible de s’appuyer sur l’administration de morphine dans l’articulation, d’anesthésiques locaux (lidocaïne ou bupivacaïne)  sur le trajet des nerfs du membre considéré,  de mélanges d’opioïdes et d’anesthésiques locaux par voie péridurale et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’opioïdes par voie  systémique (TABLEAU 1).


Conclusion

La chirurgie mini-invasive provoque des déséquilibres hémodynamiques et respiratoires  qui s’additionnent à ceux classiquement induits par l’anesthésie générale.  

L’anticipation de ces complications combinée  à un examen attentif de l’animal et à un monitoring instrumental et clinique précis pendant  l’ensemble de la période anesthésique (de la  prémédication au réveil) permet au clinicien d’identifier précocement l’hypoxémie et/ou l’hypercapnie, ainsi que les modifications de pression artérielle.  

Ainsi, il peut y remédier sans délai avant qu’elles ne soient à l’origine d’une morbi-mortalité  excessive.  

Enfin, il importe de souligner que ces techniques mini-invasives de chirurgie ne sont pas moins à l’origine de douleurs aiguës, qu’il  convient de prendre en charge de façon adaptée.  


Résumé

- Les premières complications de la thoracoscopie  sont l’hypoxémie et l’hypercapnie.
- Lors de chirurgie mini-invasive, l’insufflation de  CO2, nécessaire à la visualisation des organes, est à  l’origine d’une augmentation de la pression partielle  artérielle en CO2, d’une modification des résistances  vasculaires systémiques et d’une instabilité de la pression artérielle.
- L’arthroscopie, malgré son caractère mini-invasif,  reste une chirurgie articulaire à l’origine de douleurs qui doivent faire l’objet d’une analgésie adaptée


Bibliographie

1. Cantwell SL et coll (2000). Onelung versus two-lung ventilation in  closed-chest anesthetized dog : a  comparison of cardiopulmonary  parameters. Vet Surg 29 : 365-73.
2. Polis I et coll (2002). Effects  of intrathoracic pressure during  continuous two-lung ventilation  during thoracoscopy on the  cardiorespiratory parameters in  sevoflurane anesthetized dogs. J Vet  Med A Physiol Pathol Clin Med 49 :  113-20.
3. Faunt KK et coll (1998). Cardiopulmonary effects of  bilateral hemithorax ventilation and  diagnostic thoracoscopy in dogs. Am  J Vet Res 59 : 1494-8.
4. Wagner AE et coll (1998).  Monitoring adequacy of ventilation  by capnometry during thoracotomy  in dogs. J Am Vet Med Assoc 212 :  377-9.
5. Hartsfield SM (2007). Airway management and ventilation.  In : Lumb and Jones’ Veterinary  anesthesia and analgesia, Fourth  edition (Tranquilli WJ et coll Ed),  Ames : Blackwell publishing, 495-531.
6. Rustomjee T et coll (1994).  Effect of 5 mm of water positive  end-expiratory pressure on arterial  oxygen tension in dogs during and  after thoracotomy. Vet Surg 23 :  307-10.
7. Wilson DV et coll (2004). The  effect of four anesthetic protocols  on splenic size in dogs. Vet Anaesth  Analg 31 : 102-8.
8. Martin MF et coll (2001). Prolonged  anesthesia with desflurane and  fentanyl in dogs during conventional  and laparoscopic surgery y. J Am Vet  Med Assoc 219 : 941-5.
9. Hewitt SA et coll (2007).  Comparison of cardiopulmonary  responses during sedation with  epidural and local anesthesia for  laparoscopic-assisted jejunostomy  feeding tube placement with  cardiopulmonary responses during  general anesthesia for laparoscopic-assisted or open surgical jejunostomy  feeding tube placement in healthy  dogs. Am J Vet Res 68 : 358-69.
10. Bufalari A et coll (1997).  Evaluation of selected  cardiopulmonary and cerebral  responses during medetomidine,  propofol and halothane anesthesia  for laparoscopy in dogs. Am J Vet  Res 58 : 1443-50.  
11. Lamont LA et Mathews KA  (2007). Opioids, nonsteriodal anti-inflammatories, and analgesic  adjuvants. In : Lumb and Jones’  Veterinary anesthesia and analgesia,  Fourth edition (Tranquilli WJ et coll  Ed), Ames : Blackwell publishing,  241-71.      

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